What is the approach to managing rectal bleeding in patients?

Tiếp cận đi cầu máu ở bệnh nhân

Đánh giá ban đầu và ổn định huyết động

Ưu tiên đầu tiên là đánh giá tình trạng huyết động ngay lập tức bằng cách kiểm tra dấu hiệu sinh tồn, xác định nồng độ hemoglobin/hematocrit, và đánh giá các thông số đông máu để xác định mức độ nghiêm trọng của chảy máu 1.

Bệnh nhân không ổn định huyết động:

• Ưu tiên hồi sức bằng dịch truyền tĩnh mạch, tránh quá tải dịch 1
• Duy trì hemoglobin >7 g/dL 1
• Thực hiện xét nghiệm nhóm máu và dự trữ máu nếu chảy máu nặng 1
• Thực hiện CT angiography (CTA) như xét nghiệm tuyến đầu tiên để nhanh chóng xác định vị trí chảy máu mà không cần chuẩn bị ruột 1
• CTA có độ nhạy cao (79-95%) và độ đặc hiệu (95-100%) để phát hiện chảy máu đang hoạt động, đặc biệt khi tốc độ chảy máu là 0.3-1.0 mL/phút 1
• Nếu CTA không xác định được nguồn chảy máu, thực hiện nội soi đường tiêu hóa trên ngay lập tức để loại trừ nguồn chảy máu từ đường tiêu hóa trên, vì lên đến 15% bệnh nhân có đi cầu máu tươi có thể có nguồn chảy máu từ đường tiêu hóa trên 1

Bệnh nhân ổn định huyết động:

• Bắt đầu bằng khám trực tiếp hậu môn-trực tràng (soi hậu môn/soi trực tràng) để xác định các nguyên nhân thường gặp như trĩ hoặc nứt kẽ hậu môn 1
• Nếu nội soi đại tràng âm tính, cân nhắc nội soi đường tiêu hóa trên vì 8-15% bệnh nhân có đi cầu máu tươi có thể có nguồn từ đường tiêu hóa trên 1

Tiếp cận chẩn đoán theo triệu chứng

Máu tươi đỏ:

• Máu tươi đỏ có thể chỉ ra nguồn từ hậu môn-trực tràng nhưng cũng có thể đại diện cho chảy máu gần hơn, bao gồm cả nguồn từ đường tiêu hóa trên 1
• Đối với bệnh nhân có bệnh viêm ruột mạn tính xuất hiện đi cầu máu, nội soi sigma và nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng là đánh giá tuyến đầu tiên 1

Nghi ngờ giãn tĩnh mạch hậu môn-trực tràng:

• Soi hậu môn-trực tràng hoặc nội soi sigma mềm nên được sử dụng như công cụ chẩn đoán tuyến đầu tiên 2
• Nội soi đại tràng khẩn cấp (cộng với nội soi đường tiêu hóa trên) trong vòng 24 giờ được chỉ định cho bệnh nhân có đặc điểm nguy cơ cao hoặc bằng chứng chảy máu đang diễn ra 2
• Siêu âm nội soi với đánh giá Doppler màu phục vụ như công cụ chẩn đoán tuyến thứ hai, đặc biệt cho giãn tĩnh mạch trực tràng sâu hoặc khi chẩn đoán không chắc chắn 2

Xử trí giãn tĩnh mạch hậu môn-trực tràng chảy máu

Xử trí không phẫu thuật:

• Tiếp cận đa chuyên khoa có sự tham gia của chuyên gia gan mật là cần thiết, tập trung vào kiểm soát tối ưu các bệnh đi kèm 3, 2
• Đối với chảy máu nhẹ: bù dịch truyền tĩnh mạch, truyền máu nếu cần thiết, điều chỉnh rối loạn đông máu, và thuốc tối ưu cho tăng áp lực tĩnh mạch cửa 3
• Đối với chảy máu nặng: duy trì nồng độ Hb ít nhất >7 g/dL trong giai đoạn hồi sức và áp lực động mạch trung bình >65 mmHg, nhưng tránh quá tải dịch 3

Can thiệp nội soi:

• Các thủ thuật nội soi tại chỗ nên được sử dụng như điều trị tuyến đầu tiên để cầm máu khi khả thi 3, 2
• Thắt giãn tĩnh mạch qua nội soi (EVL) là một lựa chọn điều trị 2
• Tiêm keo dưới hướng dẫn siêu âm nội soi là một lựa chọn điều trị 2

Xử trí dược lý:

• Thuốc chẹn beta không chọn lọc được khuyến cáo để phòng ngừa chảy máu giãn tĩnh mạch lần đầu và tái phát 3, 2
• Nên cân nhắc thuốc co mạch (terlipressin hoặc octreotide) để giảm lưu lượng máu nội tạng và áp lực tĩnh mạch cửa 3, 2
• Khuyến cáo mạnh sử dụng kháng sinh dự phòng đợt ngắn 3, 2

Can thiệp X quang và phẫu thuật:

• Tiếp cận từng bước với các thủ thuật X quang được khuyến cáo khi điều trị nội khoa và thủ thuật tại chỗ thất bại 3, 2
• Nút mạch qua kỹ thuật X quang can thiệp nên được sử dụng để kiểm soát chảy máu ngắn hạn 3, 2
• Nên cân nhắc shunt cửa-chủ trong gan qua da (TIPS) cho bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa nặng để giảm áp hệ tĩnh mạch cửa và giảm nguy cơ chảy máu lại, nếu không chống chỉ định 3, 2
• Các thủ thuật phẫu thuật nên được cân nhắc khi điều trị nội khoa, thủ thuật tại chỗ và X quang thất bại 3, 2

Những sai lầm thường gặp cần tránh

• Không trì hoãn CTA ở bệnh nhân không ổn định huyết động bằng cách cố gắng nội soi đại tràng trước 1
• Không dựa vào ống thông dạ dày trong chảy máu đường tiêu hóa trên nghi ngờ vì chúng không giúp chẩn đoán đáng tin cậy, không ảnh hưởng đến kết quả, và có thể gây biến chứng 1
• Nội soi đại tràng đầy đủ nên được thực hiện nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ ung thư đại trực tràng hoặc nghi ngờ nguồn chảy máu gần hơn đi kèm 2
• Nguy cơ ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân đi cầu máu dao động từ 2.4 đến 11%, do đó nội soi đại tràng đầy đủ có thể cần thiết để xác định nguồn như vậy 3