Prezența urobilinogenului și pigmenților biliari în urină: Cauze posibile
Răspuns direct
Prezența bilirubinei în urină indică aproape întotdeauna hiperbilirubinemie conjugată cauzată de boală hepatică parenchimatoasă sau obstrucție biliară, necesitând evaluare diagnostică promptă, în timp ce urobilinogenul crescut reflectă fie distrucție eritrocitară crescută, fie afectare hepatică cu recirculație portală alterată. 1
Semnificația clinică a bilirubinuriei
Bilirubina în urină semnalează unul dintre trei procese patologice principale:
Cauze intrahepatice
- Hepatite virale (A, B, C, D, E, virus Epstein-Barr) care perturbă transportul bilirubinei conjugate 2, 1
- Boala hepatică alcoolică care afectează funcția hepatocitelor și metabolismul bilirubinei 2, 1
- Hepatita autoimună cu leziuni hepatocitare mediate imun 2, 1
- Tulburări colestatice precum colangita biliară primară și colangita sclerozantă primară 2, 1
- Leziuni hepatice medicamentoase (acetaminofen, penicilină, contraceptive orale, steroizi estrogenici sau anabolizanți, clorpromazină) 2, 1
- Ciroza în stadiu avansat care afectează toate aspectele metabolismului bilirubinei 2, 1
Cauze posthepatice (obstructive)
- Litiaza biliară - colelitiază, colecistită acută calculoasă, coledocolitiază 2, 1
- Infecții ale tractului biliar precum colangita 2, 1
- Malignități biliare - colangiocarcinom și cancer de vezică biliară 2, 1
- Tulburări pancreatice - pancreatită și tumori pancreatice care cauzează obstrucție biliară extrinsecă 2, 1
Cauze prehepatice (pentru urobilinogen crescut)
- Anemii hemolitice - boala celulelor secerătoare, talasemie, sferocitoza ereditară, deficiența de glucozo-6-fosfat dehidrogenază 2
- Resorbția hematomului mare care cauzează creștere tranzitorie a bilirubinei neconjugate 2
Mecanisme fiziopatologice distincte
Bilirubina în urină apare doar când bilirubina conjugată (hidrosolubilă) este crescută în sânge și poate fi excretată renal 1. Bilirubina neconjugată, legată de albumină, nu poate trece în urină 1.
Urobilinogenul în urină provine din tractul intestinal, unde bilirubina conjugată este transformată de bacterii în urobilinogen, care este apoi reabsorbit și excretat parțial renal 3. Creșterea urobilinogenului urinar reflectă fie producție crescută de bilirubină (hemoliză), fie incapacitatea ficatului de a reextrage urobilinogenul din circulația portală 3.
Abordare diagnostică obligatorie
Testare inițială
- Teste de funcție hepatică - bilirubină serică, aminotransferaze (ALT, AST), fosfatază alcalină, gamma-glutamil transpeptidază (GGT) 1
- Verificarea tipului de hiperbilirubinemie - bilirubina conjugată trebuie să reprezinte >35% din bilirubina totală pentru a confirma hiperbilirubinemia conjugată adevărată 1
Imagistică de primă linie
- Ecografia abdominală este obligatorie ca investigație imagistică de primă linie, cu valoare predictivă pozitivă de 98% pentru ciroză și specificitate de 71-97% pentru excluderea obstrucției biliare 1
- Ecografia distinge între obstrucția extrahepatică și boala intrahepatică 1
Testare serologică suplimentară
- Serologiile pentru hepatite virale și markeri autoimuni bazate pe rezultatele inițiale 1
- Evaluarea toxicității medicamentoase - toate medicamentele prescrise, medicamentele fără prescripție medicală, suplimentele pe bază de plante și consumul de alcool 1
Capcane clinice importante
Nu repetați simplu analiza de urină sau așteptați să vedeți dacă bilirubinuria se rezolvă - majoritatea anomaliilor reprezintă patologie reală care necesită diagnostic 1. Absența simptomelor nu înseamnă boală benignă, deoarece mulți pacienți cu fibroză hepatică semnificativă au enzime hepatice normale sau minim crescute și rămân asimptomatici până la dezvoltarea bolii avansate 1.
Limitările testelor urinare ca screening - atât urobilinogenul urinar, cât și bilirubina urinară au sensibilitate slabă (47-49%) pentru detectarea anomaliilor testelor de funcție hepatică, cu proporție mare de rezultate fals-negative 4, 5. Cu toate acestea, valorile predictive pozitive ridicate (88% pentru cel puțin un test de funcție hepatică anormal) fac evaluarea screeningurilor urinare pozitive imperativă 5.
Indicații pentru trimitere urgentă
Trimitere imediată este indicată pentru 1:
- Icter clinic
- Suspiciune de malignitate hepatobiliară
- Transaminaze marcant crescute
- Semne de decompensare hepatică