Tratamiento de la Hiponatremia Aguda
Manejo Basado en la Severidad de los Síntomas
Para hiponatremia aguda sintomática severa (convulsiones, coma, alteración del estado mental), administre solución salina hipertónica al 3% inmediatamente con el objetivo de corregir 6 mmol/L en las primeras 6 horas o hasta que los síntomas severos se resuelvan. 1, 2
Protocolo de Emergencia para Síntomas Severos
- Administre 100 mL de solución salina hipertónica al 3% IV en 10 minutos como bolo inicial 2
- Repita el bolo de 100 mL cada 10 minutos si las convulsiones persisten, hasta un máximo de tres bolos totales 2
- El objetivo es aumentar el sodio sérico en 4-6 mEq/L en la primera hora para abortar los síntomas severos 2, 3
- La corrección total NO debe exceder 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 1, 2, 4
Protocolo de Monitoreo en UCI
- Verifique el sodio sérico cada 2 horas durante la fase de corrección inicial 1, 2
- Después de resolver los síntomas severos, monitoree cada 4 horas 1
- Controle estrictamente los ingresos y egresos, y obtenga pesos diarios 2
- Vigile signos de síndrome de desmielinización osmótica (disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia) que típicamente ocurren 2-7 días después de la corrección rápida 1
Manejo Basado en la Etiología
Determinación de la Causa Subyacente
Durante el manejo agudo, evalúe: 1, 2
- Estado del volumen del líquido extracelular (hipovolémico, euvolémico, hipervolémico)
- Osmolalidad sérica y urinaria
- Concentración de sodio urinario
- Nivel de ácido úrico sérico
SIADH (Hiponatremia Euvolémica)
Después de estabilizar los síntomas agudos, implemente restricción de líquidos a 1 L/día como tratamiento de primera línea para SIADH. 1, 4
- Si no hay respuesta a la restricción de líquidos, agregue cloruro de sodio oral 100 mEq tres veces al día 1, 2, 4
- Para casos resistentes, considere demeclociclina como opción de segunda línea 4
- Los vaptanes (tolvaptán) pueden aumentar el sodio sérico significativamente más que el placebo, con efectos visibles tan pronto como 8 horas después de la primera dosis 5
Pérdida Cerebral de Sal (Hiponatremia Hipovolémica)
Para pérdida cerebral de sal, el tratamiento se enfoca en reemplazo de volumen y sodio, NO en restricción de líquidos. 1, 2
- Use solución salina isotónica o hipertónica según la severidad 1
- Para síntomas severos o pacientes con hemorragia subaracnoidea, agregue fludrocortisona 1, 2
- Considere hidrocortisona para prevenir natriuresis en pacientes con hemorragia subaracnoidea 1
Hiponatremia Hipovolémica
- Discontinúe diuréticos inmediatamente 1
- Administre solución salina isotónica (0.9% NaCl) para repleción de volumen 1
- Un sodio urinario <30 mmol/L tiene un valor predictivo positivo de 71-100% para respuesta a la infusión de solución salina al 0.9% 1
Hiponatremia Hipervolémica (Insuficiencia Cardíaca, Cirrosis)
- Implemente restricción de líquidos a 1-1.5 L/día para sodio sérico <125 mmol/L 1
- Considere infusión de albúmina en pacientes cirróticos 1
- Evite solución salina hipertónica a menos que haya síntomas que amenacen la vida, ya que puede empeorar el edema y la ascitis 1
Tasas de Corrección Críticas
Pacientes de Riesgo Estándar
- Corrija 4-8 mmol/L por día, sin exceder 8 mmol/L en 24 horas 1, 6, 3
- Si se corrigen 6 mmol/L en las primeras 6 horas, limite la corrección adicional a solo 2 mmol/L en las siguientes 18 horas 1, 2
Pacientes de Alto Riesgo
Los pacientes con enfermedad hepática avanzada, alcoholismo, desnutrición o hiponatremia previa requieren corrección más cautelosa (4-6 mmol/L por día) debido al mayor riesgo de síndrome de desmielinización osmótica. 1, 4, 6
Trampas Comunes a Evitar
- NUNCA use restricción de líquidos en pérdida cerebral de sal, ya que esto empeora los resultados 1, 2
- NUNCA exceda 8 mmol/L de corrección en 24 horas: la sobrecorrección causa síndrome de desmielinización osmótica 1, 2, 4, 6, 7
- Evite restricción de líquidos en pacientes con hemorragia subaracnoidea en riesgo de vasoespasmo 1, 2
- No use restricción de líquidos como tratamiento inicial para alteración del estado mental por hiponatremia: esto es una emergencia médica que requiere solución salina hipertónica 1, 2
- El monitoreo inadecuado durante la corrección activa puede llevar al síndrome de desmielinización osmótica 1
Manejo de la Sobrecorrección
Si la corrección de sodio excede 8 mmol/L en 24 horas: 1
- Discontinúe inmediatamente los líquidos actuales y cambie a D5W (dextrosa al 5% en agua)
- Considere administrar desmopresina para disminuir o revertir el aumento rápido en el sodio sérico
- El objetivo es reducir la corrección total a no más de 8 mEq/L desde el punto de partida
Consideraciones Especiales
Hiponatremia Aguda vs. Crónica
- La hiponatremia aguda (<48 horas) puede corregirse más rápidamente sin riesgo de desmielinización osmótica 1, 7
- La hiponatremia crónica (>48 horas) requiere corrección más gradual 1, 4, 7