Duración de la Doble Antiagregación en Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST
La doble antiagregación plaquetaria (DAPT) debe mantenerse durante al menos 12 meses como estrategia estándar en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST), independientemente de si reciben tratamiento médico solo, intervención coronaria percutánea (ICP) o fibrinólisis. 1
Duración Estándar: 12 Meses
La terapia con inhibidor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) combinada con aspirina debe administrarse durante al menos 12 meses en todos los pacientes con SCASEST, a menos que existan contraindicaciones como riesgo excesivo de sangrado 1
Esta recomendación de 12 meses aplica tanto para pacientes tratados con stents (metálicos o farmacoactivos) como para aquellos manejados con tratamiento médico conservador sin revascularización 1
La dosis de aspirina recomendada es de 81 mg diarios (rango 75-100 mg) como parte de la DAPT 1
Selección del Inhibidor P2Y12
Las guías más recientes establecen una jerarquía clara en la selección del antiagregante:
Ticagrelor o prasugrel son preferibles a clopidogrel en pacientes con SCA que se someten a ICP 1
Ticagrelor (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces al día) es razonable independientemente de la estrategia de tratamiento (invasiva o conservadora) 1
Prasugrel (60 mg dosis de carga, 10 mg/día; 5 mg/día si >75 años o <60 kg) es razonable en pacientes sin antecedente de ictus o AIT y sin alto riesgo de sangrado 1
Clopidogrel (300-600 mg dosis de carga, 75 mg/día) solo cuando prasugrel o ticagrelor no están disponibles, no se toleran o están contraindicados 1
Prasugrel está contraindicado en pacientes con antecedente de ictus o AIT debido al riesgo aumentado de eventos cerebrovasculares 1, 2
Estrategias de Reducción de Riesgo Hemorrágico
Para pacientes que requieren DAPT pero tienen riesgo elevado de sangrado, existen varias opciones:
Acortamiento de DAPT (3-6 meses)
En pacientes con alto riesgo de sangrado después de implante de stent farmacoactivo, la suspensión del inhibidor P2Y12 después de 3 meses debe considerarse 1
Pacientes con riesgo de sangrado tradicionalmente definido como ≥4% de sangrado grave a 1 año o ≥1% de hemorragia intracraneal pueden beneficiarse de DAPT más corta 3
Sin embargo, la evidencia muestra que DAPT de 6 meses en SCA se asoció con mayor riesgo de infarto de miocardio comparado con 12 meses (1.8% vs 0.8%), lo que limita la recomendación de acortar DAPT en este contexto 4
Monoterapia con Ticagrelor
- En pacientes que han tolerado DAPT con ticagrelor sin complicaciones hemorrágicas, la transición a monoterapia con ticagrelor se recomienda 1 mes después de ICP como estrategia para reducir sangrado 1
Protección Gastrointestinal
- En pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal, se recomienda un inhibidor de bomba de protones 1
Pacientes con Anticoagulación
En pacientes que requieren anticoagulación oral a largo plazo, se recomienda suspender la aspirina 1-4 semanas después de ICP y continuar con inhibidor P2Y12 (preferiblemente clopidogrel) 1
Después de un período corto de triple terapia (hasta 1 semana del evento agudo), la terapia dual con anticoagulante oral y un solo antiagregante (preferiblemente clopidogrel) es la estrategia predeterminada 1
Extensión de DAPT Más Allá de 12 Meses
En pacientes que han tolerado DAPT sin complicaciones hemorrágicas y no tienen alto riesgo de sangrado, la continuación de DAPT más allá de 12 meses puede ser razonable si tienen alto riesgo isquémico 1
Los criterios de alto riesgo isquémico incluyen: diabetes, enfermedad polyvascular, ICP compleja, o alta carga anatómica de enfermedad coronaria 5
Después de 36 meses de DAPT mantenida, debe considerarse suspender la aspirina dependiendo del balance entre riesgo isquémico y hemorrágico 1
Consideraciones Especiales
Después de Cirugía de Revascularización (CABG)
En pacientes con SCA tratados con DAPT que se someten a CABG, la terapia con inhibidor P2Y12 debe reanudarse después de la cirugía para completar 12 meses de DAPT 1, 2
Antes de CABG, los inhibidores P2Y12 deben suspenderse: al menos 3 días para ticagrelor, 5 días para clopidogrel y 7 días para prasugrel 2
Tratamiento Médico Conservador
En pacientes con SCASEST manejados solo con tratamiento médico (sin revascularización), el inhibidor P2Y12 debe continuarse durante al menos 12 meses 1
Es razonable usar ticagrelor en preferencia a clopidogrel en estos pacientes 1
Errores Comunes a Evitar
No suspender prematuramente la DAPT dentro de los primeros 12 meses después del SCA sin razones convincentes, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de eventos isquémicos recurrentes 2
No usar prasugrel en pacientes con antecedente de ictus o AIT, dado el riesgo aumentado de eventos cerebrovasculares 1, 2, 3
No ajustar la dosis de aspirina al rango recomendado de 75-100 mg diarios cuando se usa como parte de DAPT, ya que dosis mayores aumentan el sangrado sin beneficio adicional 1, 2
No considerar tanto el riesgo isquémico como hemorrágico al determinar la duración de DAPT, lo que puede resultar en decisiones subóptimas 2
No usar ticagrelor o prasugrel como parte de triple terapia antitrombótica en pacientes con fibrilación auricular, ya que aumenta excesivamente el riesgo de sangrado 1