What are the red flags for headache that require immediate medical evaluation?

Banderas Rojas de la Cefalea

Las cefaleas que requieren evaluación médica inmediata incluyen cefalea en trueno, inicio súbito de "la peor cefalea de mi vida", cambio marcado en el patrón de cefalea previa, inicio después de los 50 años, signos neurológicos focales, rigidez de nuca, fiebre inexplicable, y cefalea progresiva que empeora con el tiempo.

Banderas Rojas Críticas de la Historia Clínica

Características de Inicio y Presentación

• Cefalea en trueno: inicio súbito alcanzando intensidad máxima en segundos a minutos sugiere hemorragia subaracnoidea y requiere TC inmediata 1, 2, 3
• "La peor cefalea de mi vida": inicio abrupto de cefalea severa indica patología vascular seria 1, 2, 3
• Cambio marcado en el patrón de cefalea: cambio significativo en características de cefalea previamente estable es bandera roja para cefalea secundaria 1, 3
• Cefalea de nueva aparición después de los 50 años: sugiere cefalea secundaria y consideración de arteritis temporal 1, 3, 4

Características Temporales y Progresivas

• Cefalea progresiva: empeoramiento con el tiempo podría indicar lesión ocupante de espacio intracraneal 1, 3
• Cefalea que despierta al paciente del sueño: puede indicar presión intracraneal aumentada 1, 3
• Cefalea persistente después de trauma craneal: puede indicar lesión intracraneal 1, 3

Factores Agravantes

• Cefalea agravada por maniobras que aumentan la presión intracraneal: tos, estornudo o ejercicio es bandera roja para cefalea secundaria 1, 3
• Cefalea asociada con pérdida de peso y/o cambio en memoria o personalidad: sugiere cefalea secundaria 1, 3
• Aura atípica: puede indicar ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular, epilepsia o malformaciones arteriovenosas 1, 3

Banderas Rojas del Examen Físico

Hallazgos Neurológicos

• Síntomas o signos neurológicos focales: sugieren cefalea secundaria y requieren evaluación urgente 1, 2, 3
• Rigidez de nuca: posible indicador de meningitis o hemorragia subaracnoidea 1, 3
• Incoordinación: puede indicar patología cerebelar 1, 2, 3
• Memoria alterada y/o alteración de conciencia o personalidad: sugiere cefalea secundaria 1, 3
• Papiledema: indica presión intracraneal aumentada 2

Hallazgos Sistémicos

• Fiebre inexplicable: puede indicar meningitis 1, 3
• Pérdida de peso: sugiere cefalea secundaria, posiblemente malignidad 3
• Flexión cervical limitada en el examen: parte de la Regla Ottawa para HSA 1

Regla Ottawa para Hemorragia Subaracnoidea

Para pacientes alertas >15 años con cefalea nueva, severa, no traumática que alcanza intensidad máxima en 1 hora, se requiere investigación adicional para hemorragia subaracnoidea si se cumple CUALQUIERA de los siguientes criterios 1, 2:

1. Edad ≥40 años
2. Dolor o rigidez de cuello
3. Pérdida de conciencia presenciada
4. Inicio durante esfuerzo físico
5. Cefalea en trueno (dolor que alcanza pico instantáneamente)
6. Flexión cervical limitada en el examen

Enfoque Diagnóstico Cuando Hay Banderas Rojas

Neuroimagen

• La neuroimagen está indicada cuando hay banderas rojas presentes para descartar causas secundarias de cefalea 1, 2, 3
• La RM es preferida sobre la TC debido a mayor resolución y ausencia de exposición a radiación para la mayoría de evaluaciones de cefalea secundaria 1, 2, 3
• La TC sin contraste está recomendada cuando se sospecha hemorragia intracraneal aguda 1, 2, 3

Protocolo Específico para Sospecha de Hemorragia Subaracnoidea

Para pacientes que se presentan >6 horas desde el inicio de síntomas o con nuevo déficit neurológico:

• Realizar TC de cráneo sin contraste y, si es negativa para hemorragia subaracnoidea, proceder a punción lumbar 1, 2

Para pacientes que se presentan <6 horas desde el inicio de síntomas sin nuevo déficit neurológico:

• TC de cráneo sin contraste en escáner de alta calidad interpretada por neurorradiólogo certificado es razonable 1, 2

Análisis de Líquido Cefalorraquídeo

• El análisis de LCR puede ayudar a confirmar o descartar hemorragia, infección, tumor y trastornos relacionados con hipertensión o hipotensión del LCR 4

Errores Comunes a Evitar

• No pasar por alto la necesidad de neuroimagen cuando hay banderas rojas presentes 3
• No confiar únicamente en neuroimagen sin considerar el cuadro clínico completo, ya que esto es un error común 1
• Recordar que una cefalea preexistente no excluye una cefalea secundaria: incluso podría ser una predisposición en ciertos casos 5