¿Qué es una Neumonía ATS III?
La neumonía ATS III se refiere a la clasificación de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) severa que requiere ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) según los criterios de la American Thoracic Society, específicamente cuando un paciente cumple con 3 o más de los criterios menores de severidad sin presentar los criterios mayores (shock séptico con vasopresores o insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica). 1
Criterios de Severidad ATS/IDSA 2007
Criterios Mayores (Requieren UCI Inmediatamente)
Las guías IDSA/ATS establecen dos criterios mayores que son indicaciones absolutas para ingreso a UCI 1:
- Shock séptico que requiere vasopresores
- Insuficiencia respiratoria aguda que requiere intubación y ventilación mecánica
Criterios Menores (3 o más = Neumonía ATS III)
Se recomienda ingreso directo a UCI o unidad de monitoreo de alto nivel cuando el paciente presenta 3 o más de los siguientes 9 criterios menores 1:
- Frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones/minuto 1
- Relación PaO₂/FiO₂ ≤250 1
- Infiltrados multilobares 1
- Confusión/desorientación de nueva aparición (persona, lugar o tiempo) 1
- Nitrógeno ureico en sangre ≥20 mg/dL 1
- Leucopenia secundaria a infección (leucocitos <4,000 células/mm³) 1
- Trombocitopenia (plaquetas <100,000/mm³) 1
- Hipotermia (temperatura <36°C) 1
- Hipotensión que requiere reanimación agresiva con líquidos 1
Validación y Rendimiento Diagnóstico
Los criterios menores de IDSA/ATS 2007 han sido validados prospectivamente en múltiples estudios 2, 3, 4, 5:
- Área bajo la curva ROC de 0.85-0.88 para predecir necesidad de ventilación mecánica/soporte vasopresor 2, 3
- Sensibilidad del 58-81% y especificidad del 83-91% para mortalidad hospitalaria 3, 4
- Valor predictivo negativo de 96.3% para mortalidad hospitalaria, lo que significa que la ausencia de 3 criterios menores descarta efectivamente neumonía severa 3
Implicaciones Clínicas de la Neumonía ATS III
Decisión de Sitio de Atención
Los pacientes con neumonía ATS III (≥3 criterios menores) deben ser admitidos directamente a UCI o unidad de monitoreo de alto nivel 1. Esta recomendación se basa en evidencia que demuestra que el traslado tardío a UCI (después de 24-48 horas de hospitalización inicial en piso general) se asocia con mayor mortalidad y morbilidad 1.
Tratamiento Antibiótico Empírico
Para pacientes con neumonía ATS III que requieren UCI, las guías IDSA/ATS recomiendan 6:
- β-lactámico (ceftriaxona 2g IV diario, cefotaxima 1-2g IV cada 8 horas, o ampicilina-sulbactam 3g IV cada 6 horas)
- MÁS azitromicina 500mg IV diario O fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750mg IV diario o moxifloxacino 400mg IV diario)
Consideraciones Especiales para Patógenos Resistentes
Si existen factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa (enfermedad pulmonar estructural, hospitalización reciente con antibióticos IV, aislamiento previo de P. aeruginosa), se debe usar 6:
- β-lactámico antipseudomónico (piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem)
- MÁS ciprofloxacino o levofloxacino
- MÁS azitromicina
Si existen factores de riesgo para MRSA (neumonía post-influenza, infiltrados cavitarios, infección previa por MRSA), agregar 6:
- Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas (nivel valle objetivo 15-20 mg/mL) O linezolid 600mg IV cada 12 horas
Trampas Comunes a Evitar
No subestimar la importancia de la evaluación dinámica: Aproximadamente 45% de los pacientes que finalmente requieren UCI fueron inicialmente admitidos a piso general 1. Los criterios menores pueden identificar pacientes con hallazgos sutiles que justifican ingreso directo a UCI.
No confundir con criterios CURB-65: Aunque CURB-65 es útil para decisión de hospitalización, los criterios ATS/IDSA son superiores para identificar necesidad de UCI, con mayor especificidad (88% vs 82%) 3.
No ignorar criterios individuales más predictivos: En análisis multivariado, hipoxemia, infiltrados multilobares y leucopenia fueron los criterios menores más fuertemente asociados con mortalidad a 30 días 4. Hipoxemia y confusión fueron los más predictivos de necesidad de ventilación mecánica/soporte vasopresor 4.
No aplicar los criterios de forma rígida sin juicio clínico: Los criterios menores solos (sin criterios mayores) tienen valor predictivo incierto para beneficio real de UCI 5, 7. La decisión debe considerar también complicaciones relacionadas con neumonía y comorbilidades descompensadas 7.