What is the management for superficial vein thrombosis of the calf?

Prise en charge de la thrombose veineuse superficielle du mollet

Pour une thrombose veineuse superficielle (TVS) du mollet d'au moins 5 cm de longueur, le traitement de première ligne est le fondaparinux 2,5 mg par voie sous-cutanée une fois par jour pendant 45 jours. 1, 2, 3

Évaluation diagnostique initiale

• L'échographie de compression est essentielle pour confirmer le diagnostic, mesurer la longueur exacte du thrombus, évaluer la distance de la jonction saphéno-fémorale, et exclure une thrombose veineuse profonde (TVP) concomitante, car environ 25% des patients avec TVS présentent une TVP sous-jacente. 1, 2, 3

• Effectuer un bilan biologique incluant : numération formule sanguine avec plaquettes, TP, TCA, et fonction hépatique et rénale avant d'initier le traitement. 1

• Rechercher les facteurs de risque : cancer actif, chirurgie récente, antécédents de maladie thromboembolique veineuse, varices, et états d'hypercoagulabilité. 1

Algorithme thérapeutique selon la localisation et l'étendue

TVS ≥5 cm de longueur ou s'étendant au-dessus du genou

Traitement anticoagulant prophylactique recommandé :

• Fondaparinux 2,5 mg sous-cutané une fois par jour pendant 45 jours (première ligne) - réduit la progression vers TVP de 1,3% à 0,2% et la récidive de TVS de 1,6% à 0,3%. 1, 2, 3

• Rivaroxaban 10 mg par voie orale une fois par jour pendant 45 jours (alternative pour les patients ne pouvant utiliser l'anticoagulation parentérale). 1, 3

• HBPM à dose prophylactique (énoxaparine 40 mg une fois par jour) pendant 45 jours est une autre alternative mais moins préférée que le fondaparinux. 4, 1

TVS à moins de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale

• Traiter comme équivalent d'une TVP avec anticoagulation à dose thérapeutique pendant au moins 3 mois. 1, 3, 5

• Cette situation nécessite une escalade immédiate vers une anticoagulation complète car le risque d'extension dans le système veineux profond est élevé. 1

TVS <5 cm de longueur ou sous le genou

• Envisager une échographie de contrôle à 7-10 jours pour évaluer la progression. 1

• Initier l'anticoagulation si progression documentée. 1

• Traitement symptomatique initial acceptable si pas de facteurs de risque de progression. 1

Traitements adjuvants non anticoagulants

• Compresses chaudes sur la zone affectée. 1, 2

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour le contrôle de la douleur (éviter si plaquettes <20 000-50 000/mcL). 1, 2

• Élévation du membre affecté. 1

• Bas de compression élastiques gradués. 1, 2

• Mobilisation précoce plutôt que repos au lit pour réduire le risque de TVP. 1, 2

Populations spéciales

Femmes enceintes

• L'HBPM est recommandée plutôt que l'absence d'anticoagulation pour les patientes enceintes avec TVS (recommandation conditionnelle). 4, 2

• Le fondaparinux doit être évité pendant la grossesse car il traverse le placenta. 4, 2

• Poursuivre le traitement pour le reste de la grossesse et 6 semaines post-partum, avec une durée totale d'au moins 3 mois. 4

• Il n'existe pas de consensus sur le dosage optimal d'HBPM (dose prophylactique vs intermédiaire) pour les patientes enceintes avec TVS. 4, 1

Patients cancéreux

• Suivre les mêmes recommandations d'anticoagulation que les patients non cancéreux. 1

• Les patients cancéreux avec TVS présentent des risques similaires de décès et de récidive de TVP/EP comparés à ceux avec TVP. 1

TVS associée à un cathéter périphérique

• Retirer le cathéter s'il n'est plus nécessaire. 1

• Le retrait du cathéter peut ne pas être nécessaire si le patient est traité par anticoagulation et/ou si les symptômes se résolvent. 6

Facteurs de risque favorisant l'anticoagulation

Les facteurs suivants augmentent le risque de progression vers TVP/EP et favorisent l'utilisation d'anticoagulation : 1

• Longueur du thrombus >5 cm
• Localisation au-dessus du genou
• Proximité du système veineux profond
• Antécédents de maladie thromboembolique veineuse ou TVS
• Cancer actif
• Chirurgie récente
• Sexe masculin
• Atteinte de la jonction saphéno-fémorale

Pièges critiques à éviter

• Ne pas effectuer d'échographie pour exclure une TVP concomitante - environ 25% des patients ont une TVP sous-jacente. 1, 2

• Durée de traitement inadéquate - la durée fondée sur les preuves est de 45 jours, pas des traitements plus courts. 1, 2

• Traiter une TVS à moins de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale avec des doses prophylactiques plutôt que thérapeutiques. 1

• Repos au lit plutôt que mobilisation précoce - cela augmente le risque de TVP. 1

Surveillance et suivi

• Surveiller l'extension dans le système veineux profond, ce qui nécessite une escalade immédiate vers une anticoagulation thérapeutique. 1, 2

• Envisager une échographie de contrôle à 7-10 jours si la prise en charge initiale est conservatrice ou si une progression clinique survient. 1

• Environ 10% des patients développent des complications thromboemboliques à 3 mois malgré l'anticoagulation. 1

Considérations pratiques importantes

• Évaluer la fonction rénale avant de prescrire le fondaparinux car il est éliminé par les reins ; en cas d'insuffisance rénale (DFG <30 mL/min), l'héparine non fractionnée peut être préférée. 1

• Pour les patients avec thrombocytopénie, envisager une modification de dose ou l'arrêt de l'anticoagulation si plaquettes <25 000/mcL. 1, 6