What is the management approach for pancytopenia?

Manejo de la Pancitopenia

Evaluación Inicial Inmediata

La pancitopenia requiere una evaluación urgente con hemograma completo, frotis de sangre periférica y examen de médula ósea en la mayoría de los casos, mientras se inicia simultáneamente el soporte transfusional según la gravedad de las citopenias 1.

Estabilización y Evaluación de Emergencia

• Evaluar primero complicaciones potencialmente mortales: signos de infección grave, sangrado activo o anemia sintomática severa que requieren intervención inmediata 1.
• Historia clínica enfocada debe incluir: exposición a fármacos (especialmente metotrexato, quimioterapia, inmunosupresores), infecciones recientes, síntomas autoinmunes, historia familiar de trastornos de médula ósea 1, 2.
• Examen físico prioritario: palidez, petequias/púrpura, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía y signos de infección 1.

Estudios de Laboratorio Iniciales Obligatorios

• Hemograma completo con diferencial y recuento de reticulocitos para confirmar la gravedad de la pancitopenia y evaluar la respuesta medular 1, 2.
• Frotis de sangre periférica es crítico para identificar esquistocitos, blastos, cambios megaloblásticos o características displásicas 1, 2.
• Panel metabólico básico y pruebas de función hepática incluyendo LDH, haptoglobina y bilirrubina para evaluar hemólisis 1.
• Estudios de coagulación (TP, TPT, fibrinógeno) para descartar coagulación intravascular diseminada 1.
• Evaluación infecciosa: VIH, VHC, serología CMV y hemocultivos si hay fiebre 1, 2.
• Vitamina B12, folato y niveles de cobre/ceruloplasmina en casos seleccionados, particularmente con historia de cirugía gastrointestinal 2.

Examen de Médula Ósea

El examen de médula ósea (aspirado Y biopsia) es esencial en la mayoría de los casos de pancitopenia, especialmente en pacientes mayores de 60 años, con síntomas sistémicos o hallazgos físicos anormales 2, 1.

• No retrasar el examen de médula ósea: el aspirado solo es frecuentemente inadecuado; se requiere biopsia 1.
• Análisis citogenético de médula ósea es esencial para diagnosticar síndromes mielodisplásicos e identificar anomalías cromosómicas específicas que guían el pronóstico y tratamiento 2.
• En casos con eosinofilia acompañante, considerar mapeo genómico óptico o FISH para detectar anomalías como BCR::ABL1, PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 y reordenamientos JAK2 2.

Manejo Basado en Severidad

Anemia Severa (Hb < 7 g/dL)

• Transfundir glóbulos rojos empaquetados para alcanzar hemoglobina de 7-8 g/dL 1, 3.

Neutropenia Severa (Recuento Absoluto de Neutrófilos < 500/μL)

• Implementar medidas estrictas de control de infecciones y considerar antibióticos profilácticos 1, 3.
• Monitorear temperatura cada 4 horas y realizar evaluación inmediata si se desarrolla fiebre 3.
• Si hay fiebre con neutropenia severa: iniciar antibióticos de amplio espectro inmediatamente, como Piperacilina-Tazobactam 4.5g IV cada 6 horas 3, 4.
• Considerar factores estimulantes de colonias de granulocitos (Filgrastim/G-CSF 5 μg/kg/día SC) hasta que el recuento absoluto de neutrófilos sea >1000/μL 3, 5.

Trombocitopenia Severa (Plaquetas < 10,000/μL)

• Transfusión de plaquetas indicada si hay sangrado activo o recuento de plaquetas <10,000/μL 1, 3.
• Para trombocitopenia entre 25,000-50,000/μL con trombosis asociada a cáncer, considerar anticoagulación con dosis modificada (50% o dosis profiláctica de HBPM) 3.
• Suspender anticoagulación si plaquetas <25,000/μL 3.

Tratamiento Según Etiología Específica

Anemia Megaloblástica

• Administrar reemplazo de ácido fólico y vitamina B12 inmediatamente 1, 6, 7.
• Esta es una causa rápidamente reversible de pancitopenia que no debe pasarse por alto 1.

Anemia Aplásica

• Consultar hematología inmediatamente para considerar terapia inmunosupresora o trasplante de células madre hematopoyéticas 1, 2.
• Para anemia aplásica no severa: terapia inmunosupresora recomendada 2.
• Para anemia aplásica severa: trasplante de células madre hematopoyéticas en candidatos apropiados 2.

Síndromes Mielodisplásicos

• Agentes hipometilantes (azacitidina) recomendados para pacientes con síndromes mielodisplásicos de mayor riesgo no elegibles para trasplante de células madre 2.

Pancitopenia Relacionada con Inmunoterapia (Inhibidores de Checkpoint)

• Grado 2: Suspender inhibidor de checkpoint y considerar prednisona 0.5-1 mg/kg/día 3.
• Grado 3: Discontinuar permanentemente el inhibidor de checkpoint, obtener consulta de hematología y administrar prednisona 1-2 mg/kg/día 3.
• Grado 4: Discontinuar permanentemente el inhibidor de checkpoint, admitir al paciente, obtener consulta de hematología y administrar prednisona IV 1-2 mg/kg/día 3.
• Mantener bajo umbral para examen de médula ósea para descartar infiltración medular, síndrome mielodisplásico secundario o anemia aplásica 2.

Pancitopenia Inmunomediada

• Corticosteroides son terapia de primera línea: prednisona 1-2 mg/kg/día 2, 3.
• Considerar marcadores autoinmunes (ANA, anti-dsDNA) si los síntomas sistémicos sugieren enfermedad autoinmune 2.

Causas Infecciosas

• Terapia antimicrobiana dirigida al patógeno específico 2.
• Terapia de erradicación para H. pylori si es positivo 2.
• Terapia antiviral para VIH/VHC 2.
• Para brucelosis: cultivo de médula ósea tiene la mayor sensibilidad diagnóstica 2.
• Para ehrlichiosis: evitar antimicrobianos basados en sulfonamidas que pueden predisponer a enfermedad grave 2.

Errores Críticos a Evitar

• No usar análogos de purina en pacientes con infección activa: considerar opciones menos mielosupresoras inicialmente 2, 3.
• No pasar por alto causas inducidas por fármacos: el metotrexato puede causar pancitopenia incluso con terapia semanal de dosis baja, particularmente en pacientes con función renal alterada o uso concomitante de medicamentos basados en sulfonamidas 2.
• Evitar antibióticos de tetraciclina ya que pueden empeorar las anomalías sanguíneas 1.
• Usar azatioprina con precaución ya que puede causar supresión de médula ósea en pancitopenia preexistente 1.
• No retrasar el examen de médula ósea pensando que los estudios periféricos son suficientes 1.

Consideraciones Especiales

• Leucemia de células peludas con pancitopenia requiere tratamiento inmediato para evitar empeoramiento de citopenias y mayor riesgo de infección 3.
• Síndrome hemofagocítico presenta con pancitopenia, fiebre, hepatoesplenomegalia, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia y ferritina elevada; requiere tratamiento inmunosupresor inmediato 2.
• Pacientes inmunocomprometidos (VIH, trasplante de órganos, esplenectomía) experimentan síntomas más graves y mayor mortalidad 2.