Tipos de Neumonía y sus Tratamientos
La neumonía se clasifica principalmente en neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y neumonía nosocomial/asociada a ventilación mecánica, con tratamiento empírico dirigido según la gravedad del paciente y factores de riesgo para patógenos resistentes. 1
Clasificación Principal de Neumonía
Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
- Definición: Infección del parénquima pulmonar adquirida fuera del entorno hospitalario 1
- Patógenos más comunes: Streptococcus pneumoniae (el más frecuente), Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, y virus respiratorios 2
- La identificación del patógeno solo se logra en aproximadamente 38% de los casos hospitalizados 3
Neumonía Nosocomial/Asociada a Ventilación Mecánica (NAV)
- Definición: Neumonía que se desarrolla después de ≥48 horas de hospitalización o asociada a ventilación mecánica 2
- Patógenos predominantes: Bacilos gram-negativos (Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella), Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) 2
Neumonía Viral
- Agentes causales: Influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus, y SARS-CoV-2 (COVID-19) 4
- Representa hasta 40% de las neumonías con etiología identificada en pacientes hospitalizados 3
Estratificación por Gravedad para Tratamiento
NAC Leve (Ambulatoria)
Tratamiento de primera línea: Amoxicilina en dosis altas (90 mg/kg/día en niños, hasta 4000 mg/día en adultos) 1
Alternativas:
- Macrólidos (azitromicina, claritromicina) para cobertura de patógenos atípicos 2
- Doxiciclina en pacientes con alergia a penicilina 2
Duración: 7 días para casos no complicados 5, 6
NAC Moderada (Hospitalización en Sala General)
Régimen recomendado: β-lactámico + macrólido 2, 1
- Ceftriaxona 1-2g diarios + azitromicina 500mg diarios 1
- Cefotaxima 1-2g cada 8 horas + claritromicina 500mg dos veces al día 1
Alternativa: Fluoroquinolona respiratoria en monoterapia 2
Duración: Generalmente no debe exceder 8 días en pacientes con respuesta adecuada 2
NAC Grave (Requiere UCI)
Régimen obligatorio: β-lactámico + macrólido O β-lactámico + fluoroquinolona 1
- Cefalosporina de tercera generación antipseudomónica + macrólido 2
- En pacientes con factores de riesgo para P. aeruginosa: terapia combinada con actividad antipseudomónica 2
Consideración especial: Los corticosteroides sistémicos administrados dentro de las primeras 24 horas pueden reducir la mortalidad a 28 días 3
Factores de Riesgo para Patógenos Multirresistentes
Debe considerarse cobertura ampliada si el paciente tiene 1:
- Terapia antimicrobiana en los 90 días previos
- Hospitalización actual ≥5 días
- Hospitalización por ≥2 días en los 90 días previos
- Residencia en hogar de ancianos o centro de cuidados prolongados
- Diálisis crónica dentro de los 30 días previos
- Terapia de infusión domiciliaria o cuidado de heridas
- Enfermedad o terapia inmunosupresora
Tratamiento de Neumonía Nosocomial/NAV
Inicio Temprano sin Factores de Riesgo para Multirresistencia
- Patógenos esperados: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus sensible a meticilina 2
- Tratamiento: Cefalosporina de tercera generación o aminopenicilina/inhibidor de β-lactamasa 2
Inicio Tardío o Factores de Riesgo para Multirresistencia
Terapia combinada obligatoria 2, 5:
- Cobertura antipseudomónica: Cefalosporina antipseudomónica + aminoglucósido O fluoroquinolona
- Cobertura para SARM: Vancomicina o linezolid
Advertencia crítica: La vancomicina para neumonía por SARM se asocia con mortalidad muy alta (≥50%), por lo que no debe considerarse terapia de primera línea 2
Ajuste Basado en Cultivos
- La broncoscopia con cultivos cuantitativos mejora la supervivencia 2
- La desescalación basada en resultados microbiológicos reduce la resistencia 2, 5
Tratamiento de Patógenos Específicos
Legionella spp.
- Primera línea: Levofloxacino o moxifloxacino (mayor evidencia para levofloxacino) 2
- Alternativa: Azitromicina ± rifampicina 2
- Duración: 14-21 días 5
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae
- Macrólidos (azitromicina preferida), doxiciclina, o fluoroquinolonas respiratorias 2
Staphylococcus aureus Sensible a Meticilina
Pseudomonas aeruginosa
- Terapia combinada obligatoria hasta confirmar sensibilidad 2
- Factores de riesgo: EPOC, ventilación mecánica >8 días, uso previo de antibióticos 2
Poblaciones Especiales
Niños
Criterios de hospitalización 1:
- Todos los lactantes <6 meses de edad
- Saturación de oxígeno <92% en aire ambiente
- Signos de dificultad respiratoria
- Comorbilidades significativas
- Deshidratación o incapacidad para tomar medicación oral
Tratamiento: Amoxicilina 50 mg/kg/día en dos dosis divididas 5
Mujeres Embarazadas
- Régimen preferido: Amoxicilina + macrólido 6
- Evitar: Fluoroquinolonas a menos que los beneficios superen los riesgos 6
- Duración: 7-10 días para casos no graves, 10-14 días para casos graves 6
Pacientes Inmunocomprometidos
- Considerar espectro más amplio: Pneumocystis jirovecii, micobacterias, Nocardia, hongos, citomegalovirus 1
Diagnóstico Microbiológico
Pruebas Recomendadas para Pacientes Hospitalizados
- Antígeno urinario de S. pneumoniae: Debe realizarse en pacientes con gravedad suficiente para hospitalización 2
- Antígeno urinario de Legionella serogrupo 1: Indicado en casos graves o sospecha clínica/epidemiológica 2
- Pruebas moleculares: Para influenza y virus sincitial respiratorio durante temporada invernal 2
- COVID-19 e influenza: Todos los pacientes deben ser evaluados cuando estos virus son prevalentes en la comunidad 3
Limitaciones de la Serología
- La serología para M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella es más útil en estudios epidemiológicos que en el manejo individual 2
- Si se considera diagnóstico etiológico de patógenos atípicos, combinar detección de IgM con PCR 2
Duración del Tratamiento
- Estándar: 7-8 días para neumonía no complicada con respuesta clínica adecuada 2, 5
- Extensión a 10 días: Casos graves 5
- Extensión a 14-21 días: Legionella, estafilococo, o bacilos gram-negativos entéricos 5
- Los biomarcadores, particularmente procalcitonina, pueden guiar duraciones más cortas 2
Errores Críticos a Evitar
Retraso en el Inicio de Antibióticos
- El tratamiento debe iniciarse inmediatamente tras el diagnóstico 2, 5
- En pacientes con sepsis, administrar dentro de la primera hora 2
- En hospitalizados, dentro de las primeras 2 horas 2
- El retraso se asocia consistentemente con mayor mortalidad 5
Terapia Antimicrobiana Inadecuada
- La selección inicial inapropiada se relaciona con resultados adversos 2
- Usar datos del antibiograma local, ya que los patrones de resistencia varían significativamente 1
Errores en Neumonía Nosocomial
- No esperar SARM en pacientes sin antibióticos previos: El SARM como agente causal de NAV ocurre principalmente en pacientes con terapia antibiótica previa 2
- No usar vancomicina como primera línea para SARM: Asociada con mortalidad muy alta 2
- No prolongar tratamiento innecesariamente: No previene recurrencias, que generalmente son recaídas por colonización persistente 2
Terapia Antifúngica Innecesaria
- No se requiere terapia antifúngica incluso con colonización por Candida spp. en pacientes no neutropénicos 2
- Iniciar solo con identificación en muestras estériles o evidencia histológica 2