Inicio de Estatinas y Fibratos en Dislipidemia Aislada sin Factores de Riesgo Cardiovascular
En pacientes con dislipidemia aislada sin factores de riesgo cardiovascular, las estatinas deben iniciarse cuando el colesterol LDL es ≥190 mg/dL, mientras que los fibratos están indicados únicamente cuando los triglicéridos alcanzan ≥500 mg/dL para prevenir pancreatitis aguda.
Umbrales para Iniciar Estatinas
Pacientes sin Factores de Riesgo Cardiovascular
Para colesterol LDL ≥190 mg/dL: Iniciar estatinas de intensidad moderada a alta independientemente de otros factores de riesgo, ya que este nivel indica hipercolesterolemia severa que requiere tratamiento farmacológico 1, 2.
Para colesterol LDL 160-189 mg/dL: Considerar estatinas solo si después de 3 meses de modificaciones intensivas del estilo de vida el LDL permanece elevado, priorizando siempre las intervenciones no farmacológicas en ausencia de factores de riesgo 1, 2.
Para colesterol LDL <160 mg/dL: No iniciar estatinas en pacientes verdaderamente sin factores de riesgo cardiovascular; enfocarse exclusivamente en modificaciones del estilo de vida 1, 2.
Modificaciones del Estilo de Vida Antes de Farmacoterapia
Reducir grasas saturadas a <7% de las calorías totales, eliminar grasas trans a <1%, y limitar colesterol dietético a <200 mg/día 1.
Implementar actividad física aeróbica de intensidad moderada durante al menos 150 minutos por semana (mínimo 5 días, preferiblemente 7 días) 1.
Lograr una reducción de peso del 5-10% si hay sobrepeso, lo cual puede reducir el LDL significativamente 1, 2.
Umbrales para Iniciar Fibratos
Indicación Primaria: Prevención de Pancreatitis
Para triglicéridos ≥500 mg/dL: Iniciar fenofibrato 54-200 mg diarios inmediatamente como terapia de primera línea, antes de abordar el colesterol LDL, para prevenir pancreatitis aguda 1, 2, 3.
El fenofibrato reduce los triglicéridos en 30-50% y debe iniciarse independientemente de los niveles de colesterol cuando los triglicéridos alcanzan este umbral crítico 2, 3.
Advertencia crítica: A niveles de triglicéridos ≥500 mg/dL, existe un riesgo del 14% de pancreatitis aguda, y este riesgo aumenta dramáticamente al acercarse a 1,000 mg/dL 2.
Triglicéridos Moderadamente Elevados (200-499 mg/dL)
NO iniciar fibratos en pacientes sin factores de riesgo cardiovascular adicionales; las modificaciones del estilo de vida son la intervención de primera línea 2.
Restricción de azúcares añadidos a <6% de las calorías totales, ya que el consumo de azúcar aumenta directamente la producción hepática de triglicéridos 2.
Limitar la grasa total al 30-35% de las calorías diarias, priorizando grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas sobre grasas saturadas 2.
Eliminar completamente el consumo de alcohol, ya que incluso 1 onza diaria aumenta los triglicéridos en 5-10% 2.
Consumir ≥2 porciones por semana de pescado graso (salmón, trucha, sardinas) rico en ácidos grasos omega-3 2.
Triglicéridos Levemente Elevados (150-199 mg/dL)
NO iniciar fibratos en ausencia de factores de riesgo cardiovascular; este nivel no justifica farmacoterapia 2.
Enfocarse en pérdida de peso del 5-10%, que produce una reducción del 20% en triglicéridos 2.
Implementar actividad física aeróbica de al menos 150 minutos por semana, que reduce los triglicéridos aproximadamente en 11% 2.
Consideraciones Críticas sobre Terapia Combinada
Cuándo NO Combinar Estatinas y Fibratos
Evitar la combinación en pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida o diabetes, ya que no hay evidencia de beneficio cardiovascular y aumenta significativamente el riesgo de miopatía 1, 2, 3.
El estudio ACCORD demostró que agregar fenofibrato a estatinas en pacientes diabéticos no redujo eventos cardiovasculares, pero aumentó el riesgo de efectos adversos musculares 1, 2.
Si la Combinación es Necesaria
Usar dosis más bajas de estatinas (atorvastatina 10-20 mg máximo) cuando se combina con fenofibrato para minimizar el riesgo de miopatía 2, 3.
Nunca usar gemfibrozil con estatinas debido al riesgo significativamente mayor de rabdomiólisis; el fenofibrato tiene un perfil de seguridad superior 2, 3.
Monitorear creatina quinasa (CK) al inicio y a los 3 meses, especialmente en pacientes >65 años o con enfermedad renal 2, 3.
Errores Comunes a Evitar
No iniciar estatinas basándose únicamente en triglicéridos elevados sin considerar el LDL; las estatinas están indicadas para reducir LDL, no como tratamiento primario de hipertrigliceridemia 1, 2.
No retrasar el fenofibrato cuando los triglicéridos son ≥500 mg/dL mientras se intentan solo modificaciones del estilo de vida; la intervención farmacológica es obligatoria para prevenir pancreatitis 2, 3.
No usar estatinas como monoterapia cuando los triglicéridos son ≥500 mg/dL, ya que las estatinas proporcionan solo una reducción del 10-30% en triglicéridos, insuficiente para prevenir pancreatitis a este nivel 2, 3.
No ignorar causas secundarias de dislipidemia antes de iniciar farmacoterapia: diabetes no controlada, hipotiroidismo, enfermedad renal crónica, consumo excesivo de alcohol, y medicamentos que elevan lípidos 2, 3.
Algoritmo de Monitoreo
Reevaluar el perfil lipídico en ayunas a las 6-12 semanas después de implementar modificaciones del estilo de vida 2, 3.
Si se inician estatinas o fibratos, monitorear lípidos a las 4-8 semanas después de iniciar o ajustar la terapia 2, 3.
Una vez alcanzados los objetivos, seguimiento cada 6-12 meses 2, 3.
Monitorear transaminasas hepáticas (AST/ALT) al inicio y anualmente si se usan fibratos 2.