Manitol para Edema Cerebral
Indicación Principal
El manitol está indicado específicamente para el edema cerebral vasogénico con hipertensión intracraneal documentada o signos clínicos de herniación cerebral, NO para uso profiláctico rutinario. 1, 2, 3
Tipos de Edema Cerebral donde el Manitol es Efectivo
Edema Vasogénico con Hipertensión Intracranial
El manitol funciona mediante gradiente osmótico a través de la barrera hematoencefálica, desplazando agua del tejido cerebral al espacio intravascular, con efecto máximo a los 10-15 minutos y duración de 2-4 horas. 1, 2
Indicaciones específicas incluyen:
Hemorragia intracerebral (HIC) con signos clínicos de presión intracraneal elevada (PIC >20-25 mmHg), deterioro neurológico, anormalidades pupilares o postura de descerebración 1, 2
Trauma craneoencefálico con hipertensión intracraneal amenazante o signos de herniación cerebral después de controlar insultos cerebrales secundarios 2, 4
Insuficiencia hepática aguda con hipertensión intracraneal documentada o signos neurológicos obvios (postura de descerebración, anormalidades pupilares) 5
Hemorragia subaracnoidea durante cirugía de aneurisma para reducir PIC y edema cerebral, o como medida temporalizadora antes de craniectomía descompresiva 2
Contraindicación Crítica en Edema Citotóxico Temprano
ADVERTENCIA IMPORTANTE: En hemorragia intracerebral hipertensiva supratentorial, el manitol NO debe usarse rutinariamente en las primeras horas sin signos de hipertensión intracraneal, ya que puede aumentar el riesgo de expansión del hematoma. 6 Un metaanálisis de 2018 demostró que el manitol aumenta la incidencia de agrandamiento del hematoma independientemente de la dosis (250ml o 125ml) o tiempo de intervención (<24h, <12h, <6h). 6
Dosificación Recomendada
Para Reducción de PIC y Masa Cerebral
Adultos: 0.25 a 2 g/kg IV administrado durante 20-30 minutos, puede repetirse cada 6 horas según necesidad 1, 2, 3
Dosis típica clínica: 0.25 a 0.5 g/kg IV durante 20 minutos 1, 2
Dosis máxima diaria: 2 g/kg para evitar efectos adversos 2, 3
Pacientes pediátricos: 1 a 2 g/kg o 30 a 60 g/m² de superficie corporal durante 30-60 minutos 3
Pacientes pequeños o debilitados: 500 mg/kg 3
Evidencia sobre Dosis
Las guías de la American Heart Association indican que dosis menores (0.25 g/kg) son tan efectivas como dosis mayores (0.5-1 g/kg) para reducción aguda de PIC, con disminución de PIC proporcional a valores basales (0.64 mm Hg de disminución por cada 1 mm Hg de aumento en PIC basal) en lugar de ser dosis-dependiente. 2
Monitoreo Crítico Requerido
Osmolalidad Sérica
Descontinuar cuando osmolalidad sérica exceda 320 mOsm/L para prevenir insuficiencia renal y otras complicaciones 1, 2, 4, 3
Aumentos de osmolalidad sérica ≥10 mOsm están asociados con reducción efectiva de PIC 2
Presión de Perfusión Cerebral (PPC)
PPC <60 mmHg se asocia con mal pronóstico neurológico 4
PPC >70 mmHg aumenta riesgo de síndrome de dificultad respiratoria sin mejorar resultados 4
Balance Hídrico
El manitol induce diuresis osmótica que requiere compensación de volumen. 2, 4 Un estudio experimental demostró que la capacidad del manitol para reducir edema cerebral está relacionada con la cantidad total de reposición de líquidos IV, implicando que la cantidad de cristaloides IV debe monitorearse cuidadosamente. 7
Consideraciones Especiales en Hipotensión
En pacientes con hipotensión (ej. PA 90/60, PAM ~70 mmHg):
Iniciar resucitación agresiva con cristaloides antes o concurrente con administración de manitol, ya que la hipotensión es un insulto secundario crítico 4
Considerar solución salina hipertónica como alternativa superior en contexto de hipotensión o hipovolemia, ya que tiene eficacia comparable a manitol en dosis equiosmóticas (250 mOsm) pero con efecto diurético mínimo y puede aumentar presión arterial 2, 4
Contraindicaciones Absolutas
Anuria bien establecida por enfermedad renal severa 3
Congestión pulmonar severa o edema pulmonar franco 3
Sangrado intracraneal activo excepto durante craneotomía 3
Deshidratación severa 3
Insuficiencia cardíaca progresiva o congestión pulmonar después de iniciar terapia con manitol 3
Hipersensibilidad conocida al manitol 3
Efectos Adversos y Precauciones
Complicaciones Renales
Factores de riesgo incluyen enfermedad renal preexistente, condiciones que ponen a pacientes en riesgo de insuficiencia renal, y uso concomitante de fármacos nefrotóxicos u otros diuréticos. Evitar administración concomitante de fármacos nefrotóxicos u otros diuréticos con manitol. 3
Desequilibrios Hidroelectrolíticos
La administración de manitol puede obscurecer e intensificar hidratación inadecuada o hipovolemia. La pérdida excesiva de agua y electrolitos puede llevar a desequilibrios serios (hipernatremia, hiponatremia). La acumulación de manitol puede intensificar insuficiencia cardíaca congestiva existente o latente. 3
Toxicidad del Sistema Nervioso Central
El manitol puede aumentar flujo sanguíneo cerebral y riesgo de sangrado postoperatorio en pacientes neuroquirúrgicos. También puede empeorar hipertensión intracraneal en niños que desarrollan hiperemia cerebral generalizada durante las primeras 24-48 horas post-lesión. 3
Hipertensión Intracraneal de Rebote
El manitol puede causar hipertensión intracraneal de rebote, particularmente con uso prolongado o descontinuación rápida, y este riesgo aumenta cuando se permite que la osmolalidad sérica aumente excesivamente. 2
Comparación con Solución Salina Hipertónica
A dosis equiosmolares (aproximadamente 250 mOsm), manitol y solución salina hipertónica tienen eficacia comparable para reducción de PIC. 1, 2, 4
Elegir manitol cuando:
Elegir solución salina hipertónica cuando: