How do you evaluate and manage acid-base disturbances?

Evaluación de la Compensación de los Desequilibrios Ácido-Base

La evaluación de la compensación en los desequilibrios ácido-base requiere un análisis sistemático del pH, PaCO₂ y HCO₃⁻ para determinar si la respuesta compensatoria es apropiada o si existe un trastorno mixto. 1

Enfoque Algorítmico para Evaluar la Compensación

Paso 1: Identificar el Trastorno Primario

• Examine el pH arterial para determinar si hay acidemia (pH < 7.36) o alcalemia (pH > 7.44) 2
• Identifique el componente dominante que explica el cambio del pH:
  • Si pH bajo y HCO₃⁻ bajo → acidosis metabólica primaria 2
  • Si pH bajo y PaCO₂ alto → acidosis respiratoria primaria 2
  • Si pH alto y HCO₃⁻ alto → alcalosis metabólica primaria 2
  • Si pH alto y PaCO₂ bajo → alcalosis respiratoria primaria 2

Paso 2: Calcular la Compensación Esperada

Para Acidosis Metabólica:

• Compensación respiratoria esperada: PaCO₂ disminuye 1.2 mmHg por cada 1 mEq/L de disminución en HCO₃⁻ 1
• Fórmula de Winter: PaCO₂ esperado = (1.5 × HCO₃⁻) + 8 (±2) 1
• Si PaCO₂ medido > esperado → coexiste acidosis respiratoria 3
• Si PaCO₂ medido < esperado → coexiste alcalosis respiratoria 3

Para Alcalosis Metabólica:

• Compensación respiratoria esperada: PaCO₂ aumenta 0.7 mmHg por cada 1 mEq/L de aumento en HCO₃⁻ 1
• La hipoventilación compensatoria está limitada por la hipoxemia 1

Para Acidosis Respiratoria:

• Aguda: HCO₃⁻ aumenta 1 mEq/L por cada 10 mmHg de aumento en PaCO₂ 2
• Crónica: HCO₃⁻ aumenta 3.5 mEq/L por cada 10 mmHg de aumento en PaCO₂ 2

Para Alcalosis Respiratoria:

• Aguda: HCO₃⁻ disminuye 2 mEq/L por cada 10 mmHg de disminución en PaCO₂ 2
• Crónica: HCO₃⁻ disminuye 5 mEq/L por cada 10 mmHg de disminución en PaCO₂ 2

Paso 3: Calcular el Anión Gap (en Acidosis Metabólica)

• Fórmula: AG = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻) 4
• Normal: 8-12 mEq/L 1
• AG elevado (>12): indica acumulación de aniones orgánicos (lactato, cetonas, toxinas) 1
• AG normal: indica pérdida de HCO₃⁻ o adición de HCl 1
• Criterio de cesación en intoxicaciones: AG < 18 mmol/L 4

Paso 4: Identificar Trastornos Mixtos

Indicadores clave de trastorno mixto:

• pH normal con HCO₃⁻ o PaCO₂ anormal → casi siempre indica trastorno mixto, ya que la compensación raramente normaliza completamente el pH 3
• Compensación inapropiada → cuando los valores medidos no coinciden con los esperados según las fórmulas 3
• pH desviado en dirección opuesta a la esperada para el trastorno primario conocido → confirma trastorno mixto 3

Ejemplos de trastornos mixtos peligrosos:

• Acidosis metabólica + acidosis respiratoria → pH severamente bajo, requiere intervención inmediata 3
• Alcalosis metabólica + alcalosis respiratoria → pH severamente alto, requiere intervención inmediata 3

Técnica RoMe para Evaluación Rápida

Utilice la regla nemotécnica "RoMe" (Respiratory opposite, Metabolic equal):

• Respiratorio: el pH y PaCO₂ se mueven en direcciones opuestas 5
  • Acidosis respiratoria: pH↓, PaCO₂↑ 5
  • Alcalosis respiratoria: pH↑, PaCO₂↓ 5
• Metabólico: el pH y HCO₃⁻ se mueven en la misma dirección 5
  • Acidosis metabólica: pH↓, HCO₃⁻↓ 5
  • Alcalosis metabólica: pH↑, HCO₃⁻↑ 5

Clasificación del Estado de Compensación

Determine si el trastorno está:

• No compensado: solo el componente primario está alterado, sin cambio compensatorio 5
• Parcialmente compensado: ambos componentes (respiratorio y metabólico) están alterados, pero el pH permanece anormal 5
• Completamente compensado: ambos componentes están alterados y el pH ha retornado al rango normal (7.36-7.44) 5

Trampas Comunes a Evitar

• No confíe únicamente en los gases arteriales para el diagnóstico; integre siempre la historia clínica, electrolitos séricos (especialmente K⁺, Cl⁻), creatinina, glucosa y el contexto clínico 3
• La gasometría arterial puede ser engañosa si se analiza aisladamente; los valores venosos centrales pueden diferir significativamente del estado intracelular miocárdico y cerebral 4
• Un pH normal NO excluye un trastorno ácido-base; busque activamente trastornos mixtos cuando HCO₃⁻ o PaCO₂ estén anormales 3
• La compensación completa es rara; si el pH está completamente normalizado con valores anormales de HCO₃⁻ y PaCO₂, sospeche fuertemente un trastorno mixto 3
• En acidosis láctica, la mortalidad está asociada con el proceso patológico subyacente (shock, sepsis) más que con el grado de acidemia per se 1

Consideraciones para el Manejo

• La corrección del trastorno subyacente es la prioridad; el tratamiento específico del pH debe reservarse para acidemia o alcalemia severa 6, 2
• En acidosis metabólica severa (pH < 7.1), considere bicarbonato de sodio IV: dosis inicial de 1-2 ampollas de 50 mL (44.6-100 mEq), continuando cada 5-10 minutos según monitoreo de pH y gases arteriales 7
• Evite la corrección completa del HCO₃⁻ en las primeras 24 horas de acidosis metabólica, ya que puede producir alcalosis no reconocida debido al retraso en el reajuste ventilatorio 7
• En alcalosis metabólica cloruro-sensible, la administración de sales de cloruro restaurará el equilibrio ácido-base en días 6
• En trastornos respiratorios, el tratamiento debe dirigirse a restaurar la ventilación; el álcali solo debe administrarse para acidosis metabólica superpuesta 6