Manejo de la Crisis Asmática
El manejo inmediato de la crisis asmática requiere broncodilatadores β-agonistas inhalados en dosis altas (salbutamol 5 mg o terbutalina 10 mg nebulizados) junto con corticosteroides sistémicos (prednisolona 30-60 mg oral o hidrocortisona 200 mg IV) administrados de forma inmediata, agregando ipratropio nebulizado (0.5 mg) si hay características de amenaza vital. 1, 2
Evaluación Inicial de Severidad
La evaluación objetiva es crítica porque pacientes, familiares y médicos frecuentemente subestiman la gravedad, lo que puede ser fatal 1:
Asma Severa:
- Incapacidad para completar oraciones en una sola respiración 1, 3
- Frecuencia respiratoria >25 respiraciones/min 1, 2
- Frecuencia cardíaca >110 latidos/min 1, 2
- Flujo espiratorio máximo (PEF) <50% del predicho o mejor valor 1, 2
Características de Amenaza Vital:
- PEF <33% del predicho o mejor valor 1
- Tórax silencioso, cianosis o esfuerzo respiratorio débil 1
- Bradicardia o hipotensión 1
- Agotamiento, confusión o coma 1
- PaCO₂ normal (5-6 kPa) o elevada en paciente disneico 1
- Hipoxia severa: PaO₂ <8 kPa a pesar de oxígeno 1
Tratamiento Inmediato
Broncodilatadores β-Agonistas de Alta Dosis
Administrar inmediatamente salbutamol 5 mg o terbutalina 10 mg 1, 2:
- Nebulización con oxígeno (en hospital o durante transporte en ambulancia) 1
- Alternativa: Inhalador de dosis medida con espaciador de gran volumen (2 inhalaciones 10-20 veces) 1
- La acción puede durar hasta 6 horas 4
Corticosteroides Sistémicos
Administrar inmediatamente 1, 2:
- Prednisolona 30-60 mg oral O
- Hidrocortisona 200 mg IV O
- Ambos si el paciente está muy grave 1
Los corticosteroides tardan 6-12 horas en manifestar efectos antiinflamatorios, por lo que la administración temprana es crítica 3.
Terapia Adicional para Características de Amenaza Vital
Si hay características de amenaza vital, agregar inmediatamente 1:
- Ipratropio 0.5 mg nebulizado con el β-agonista 1, 3
- Aminofilina IV 250 mg en 20 minutos O salbutamol/terbutalina 250 µg en 10 minutos 1
- PRECAUCIÓN: No administrar aminofilina en bolo si el paciente ya está tomando teofilinas orales 1
Oxigenoterapia
Administrar oxígeno al 40-60% para mantener SaO₂ >92% 1, 3
Monitoreo y Reevaluación
Medir y registrar PEF 15-30 minutos después de iniciar tratamiento 1, 3:
Si el paciente está mejorando:
- Continuar oxígeno 1
- Prednisolona 30-60 mg diaria o hidrocortisona 200 mg IV cada 6 horas 1
- β-agonista nebulizado cada 4 horas 1
Si NO hay mejoría después de 15-30 minutos:
- Continuar oxígeno y esteroides 1
- Administrar β-agonistas nebulizados con mayor frecuencia (hasta cada 15 minutos) 1
- Agregar ipratropio 0.5 mg al nebulizador y repetir cada 6 horas 1
Si el progreso sigue siendo insatisfactorio:
- Considerar aminofilina o β-agonista parenteral 1
Criterios de Hospitalización Inmediata
Referir al hospital inmediatamente si 1:
- Cualquier característica de amenaza vital 1
- Características de ataque severo que persisten después del tratamiento inicial 1
- PEF 15-30 minutos después de nebulización <33% del predicho o mejor valor 1
Umbral más bajo para admisión en pacientes:
- Vistos por la tarde o noche en lugar de temprano en el día 1
- Con inicio reciente de síntomas nocturnos o empeoramiento de síntomas 1
- Con ataques severos previos, especialmente si el inicio fue rápido 1
- Con preocupación sobre su evaluación de la severidad de síntomas 1
- Con preocupación sobre circunstancias sociales o capacidad de familiares para responder apropiadamente 1
Investigaciones Adicionales en Hospital
- Radiografía de tórax para excluir neumotórax, consolidación o edema pulmonar 1, 5
- Gasometría arterial siempre en asma severa aguda 1, 2
- Electrolitos plasmáticos, urea, hemograma 1
- Electrocardiograma en pacientes mayores 1
Indicaciones para Cuidados Intensivos
Pacientes con características de amenaza vital requieren monitoreo intensivo 1:
- PEF deteriorándose, hipoxia persistente (PaO₂ <8 kPa) a pesar de oxígeno al 60% o hipercapnia (PaCO₂ >6 kPa) 1
- Inicio de agotamiento, respiración débil, confusión o somnolencia 1
- Coma o paro respiratorio 1
Ventilación mecánica indicada en:
- Hipoxia o hipercapnia empeorando, somnolencia o inconsciencia 1
- Paro respiratorio 1
- La intubación debe ser realizada idealmente por un anestesiólogo 1
Tratamientos NO Útiles (Errores Comunes)
Evitar absolutamente:
- Sedantes de cualquier tipo están CONTRAINDICADOS - pueden empeorar la depresión respiratoria 1, 3, 2
- Antibióticos solo si hay infección bacteriana claramente presente 1, 3
- Fisioterapia percusiva es innecesaria 1
Criterios de Alta Hospitalaria
No dar de alta hasta que 1:
- PEF >75% del predicho o mejor valor 1
- Variabilidad diurna <25% 1
- Sin síntomas nocturnos 1
- En medicación de alta por 24 horas con técnica de inhalador verificada 1
Medicamentos al alta:
- Prednisolona 30-60 mg diaria por 1-3 semanas (NO usar paquetes de 5-6 días de Medrol que son insuficientes) 1, 3
- Esteroides inhalados a dosis mayor que antes de la admisión 1
- β-agonistas inhalados o nebulizados "según necesidad" 1
- Medidor de flujo espiratorio máximo propio y plan de automanejo escrito 1, 3
Seguimiento:
- Médico de atención primaria dentro de 1 semana 1, 3
- Especialista respiratorio dentro de 4 semanas 1, 3
Consideraciones Especiales en Niños
Reconocimiento de asma severa aguda en niños 1:
- Demasiado disneico para hablar o alimentarse 1
- Respiraciones >50/min 1
- Pulso >140 latidos/min 1
- PEF <50% predicho o mejor 1
Tratamiento inmediato en niños 1:
- Hidrocortisona IV 1
- Oxígeno de alto flujo por mascarilla facial 1
- Salbutamol 5 mg o terbutalina 10 mg nebulizado (mitad de dosis en niños muy pequeños) 1
- Prednisolona 1-2 mg/kg peso corporal oral (máximo 40 mg) 1
- Si características de amenaza vital: aminofilina IV 5 mg/kg en 20 minutos seguido de infusión de mantenimiento 1 mg/kg/h (omitir dosis de carga si ya recibe teofilinas orales) 1
PRECAUCIÓN: Las gasometrías arteriales rara vez son útiles para decidir el manejo inicial en niños 1. Los niños con ataques severos pueden no parecer angustiados; la evaluación en muy pequeños puede ser difícil 1.