Tratamiento según severidad
El tratamiento debe seguir un enfoque escalonado donde la intensidad terapéutica se ajusta directamente al nivel de severidad de la enfermedad, con escalamiento cuando el control es inadecuado y reducción cuando se logra estabilidad sostenida.
Principios fundamentales del enfoque escalonado
El manejo basado en severidad requiere:
- Clasificación inicial precisa de la severidad de la enfermedad utilizando criterios objetivos (síntomas, función pulmonar, exacerbaciones, biomarcadores según la condición) 1
- Correspondencia directa entre el nivel de severidad y el escalón terapéutico: severidad intermitente/leve requiere tratamiento de paso 1-2, moderada paso 3-4, y severa paso 5-6 1
- Evaluación continua del control para determinar si se necesita escalar o reducir el tratamiento 1
Algoritmo de decisión para escalamiento
Cuándo escalar tratamiento
Debe aumentarse la intensidad terapéutica cuando:
- Síntomas persistentes a pesar del tratamiento actual (>2 días/semana para asma, diarios para EPOC) 1
- Deterioro de la función pulmonar (FEV1 disminuido >10% del valor basal) 1
- Exacerbaciones frecuentes (≥2 por año que requieren corticosteroides sistémicos) 1
- Uso excesivo de medicación de rescate (>2 días/semana indica necesidad de terapia controladora) 1
Antes de escalar, siempre verificar: técnica de inhalador, adherencia al tratamiento, control ambiental y condiciones comórbidas 1
Cuándo reducir tratamiento
La reducción escalonada es apropiada cuando:
- Control sostenido por al menos 3 meses con el tratamiento actual 1
- Ausencia de exacerbaciones durante el período de control 1
- Función pulmonar estable o mejorada 1
Estrategias específicas por nivel de severidad
Enfermedad leve (Paso 1-2)
- Educación del paciente y control ambiental en cada paso 1
- Broncodilatadores de acción corta según necesidad, NO como monoterapia sin corticosteroides inhalados 1
- Corticosteroides inhalados a dosis bajas como base del tratamiento controlador 1
Enfermedad moderada (Paso 3-4)
- Combinación de corticosteroides inhalados + beta-agonistas de acción prolongada como terapia preferida 1
- Considerar consulta especializada en paso 3 1
- Inmunoterapia subcutánea en pasos 2-4 para asma alérgica persistente 1
Enfermedad severa (Paso 5-6)
- Terapias adicionales antes de iniciar tratamiento fenotipo-específico 2
- Agentes biológicos cuando está indicado en asma severa 2
- Evaluación para intervención quirúrgica según tipo y extensión de cicatrización en condiciones como hidradenitis supurativa 1
Manejo de exacerbaciones según severidad
Exacerbación leve (manejo ambulatorio)
- Antibióticos si hay infección bacteriana (esputo purulento) 1
- Aumentar dosis/frecuencia de broncodilatadores (β2-agonistas y/o anticolinérgicos) 1
- Promover eliminación de secreciones mediante tos 1
- Reevaluar en 48 horas obligatoriamente 1
Exacerbación severa (evaluación hospitalaria)
Criterios para hospitalización inmediata:
Manejo hospitalario:
- Oxigenoterapia controlada para mantener saturación apropiada 3, 4
- Corticosteroides sistémicos (prednisolona 30 mg/día por 7-14 días) 3, 4
- Ventilación no invasiva para pacientes con acidosis respiratoria severa que no responden a terapia inicial 3, 4
Exacerbación muy severa (UCI)
- Admisión directa a UCI si hay amenaza vital inmediata 1
- Evaluación de severidad incluyendo condiciones potencialmente mortales 1
Consideraciones especiales por condición
Ojo seco
- Paso 1: educación, modificaciones de estilo de vida, lágrimas lubricantes 1
- Paso 2: manejo no farmacológico y farmacológico leve (lubricante ocular sin preservantes) 1
- Paso 3: manejo farmacológico intensivo 1
- Paso 4: intervenciones quirúrgicas combinadas con prescripciones farmacológicas agresivas 1
Cirugía de emergencia
Estratificación de pacientes para control de fuente:
- Clase A: pacientes sanos sin comorbilidades, donde la infección es el problema principal 1
- Clase B: pacientes con comorbilidades mayores pero clínicamente estables 1
- Clase C: pacientes con comorbilidades importantes en etapas avanzadas y/o inmunocompromiso severo 1
Urgencia del control de fuente:
- Emergente: mortalidad alta por desregulación fisiológica severa, requiere intervención inmediata 1
- Cada hora de retraso aumenta mortalidad 6% en perforaciones gastrointestinales superiores 1
Errores críticos a evitar
- NO usar beta-agonistas de acción corta solos sin corticosteroides inhalados en pacientes que no usan ICS regular 2
- NO usar beta-agonistas de acción prolongada como monoterapia para control a largo plazo 1
- NO exceder 100 mcg de salmeterol o 24 mcg de formoterol diarios 1
- NO usar sedativos en exacerbaciones de EPOC (empeoran depresión respiratoria) 1, 4
- NO retrasar evaluación hospitalaria si la severidad es incierta 1
- NO continuar corticosteroides orales a largo plazo después de resolver exacerbación aguda 5, 4
- NO atribuir dolor torácico a exacerbación de EPOC sin excluir diagnósticos peligrosos (embolia pulmonar, síndrome coronario agudo, neumotórax) 5
Monitoreo y ajuste
- Evaluar respuesta al tratamiento mediante reporte de síntomas y observaciones clínicas 1
- Usar la dosis efectiva más baja durante la duración más corta consistente con objetivos individuales 6
- Revisar y ajustar dosis después de lograr respuesta satisfactoria 6
- Medir FEV1 antes del alta para establecer nueva línea basal 3, 4