Dosis de Inicio de Nutrición Parenteral según Riesgo de Síndrome de Realimentación
En pacientes con riesgo de síndrome de realimentación, inicie la nutrición parenteral a 5-10 kcal/kg/día y aumente gradualmente durante 4-7 días; en pacientes sin riesgo, puede iniciar a 25-30 kcal/kg/día desde el primer día. 1, 2
Pacientes CON Riesgo de Síndrome de Realimentación
Identificación de Pacientes de Alto Riesgo
Los siguientes criterios identifican pacientes que requieren protocolo restrictivo 2:
- IMC <16 kg/m² 2
- Pérdida de peso no intencional >15% en 3-6 meses 2
- Ingesta nutricional mínima o nula por >10 días 2
- Niveles basales bajos de potasio, fosfato o magnesio antes de alimentar 2
- Historia de alcoholismo crónico, anorexia nerviosa, o desnutrición severa 2
Protocolo de Inicio en Pacientes de Alto Riesgo
Dosis calórica inicial:
- Pacientes de muy alto riesgo: 5-10 kcal/kg/día 2, 3
- Pacientes de alto riesgo estándar: 10-20 kcal/kg/día 2
- En pancreatitis aguda severa con riesgo: limitar a 15-20 kcal/kg/día no proteicas 1, 2
Progresión:
- Aumentar gradualmente durante 4-7 días hasta alcanzar requerimientos completos 2, 3
- Las guías más recientes (2025) sugieren alcanzar metas nutricionales en 24-72 horas para todas las rutas, pero esto aplica principalmente a nutrición enteral en pacientes sin riesgo extremo 3
Distribución de macronutrientes: 2
- Carbohidratos: 40-60%
- Grasas: 30-40%
- Proteínas: 15-20%
Protocolo Pre-Alimentación OBLIGATORIO
Antes de iniciar cualquier nutrición parenteral: 2
- Tiamina 200-300 mg IV diariamente - administrar ANTES de iniciar glucosa para prevenir encefalopatía de Wernicke y falla cardíaca aguda 2
- Complejo B completo IV junto con tiamina 2
- Multivitamínicos desde el día 1 1, 2
Reposición agresiva de electrolitos: 2
- Potasio: aproximadamente 2-4 mmol/kg/día
- Fosfato: aproximadamente 0.3-0.6 mmol/kg/día IV
- Magnesio: aproximadamente 0.2 mmol/kg/día IV o 0.4 mmol/kg/día oral
- Calcio según necesidad
Monitoreo Crítico en Primeros 3 Días
Monitoreo diario obligatorio: 2
- Electrolitos (fosfato, potasio, magnesio, calcio) diariamente por 3 días
- Glucosa estrictamente para evitar hiperglucemia 2
- Signos clínicos: edema, arritmias, confusión, insuficiencia respiratoria 2
Advertencia crítica: Un estudio de 2019 demostró que 84% de pacientes desarrollaron anormalidades electrolíticas a pesar de seguir protocolos preventivos, con hipofosforatemia en 30% de casos, siendo más frecuente en pacientes de alto riesgo (33.3% vs 20% en bajo riesgo) 4. Esto subraya la necesidad de monitoreo estricto incluso con prevención adecuada.
Pacientes SIN Riesgo de Síndrome de Realimentación
Dosis Estándar de Inicio
Para pacientes sin criterios de riesgo: 1
Consideraciones especiales:
- En obesidad (IMC 30-50): 11-14 kcal/kg peso corporal ajustado/día 1
- En obesidad severa (IMC >50): 22-25 kcal/kg peso corporal ideal/día 1
- Proteínas en obesidad: hasta 2.5 g/kg peso corporal ideal/día 1
Momento de Inicio
Nutrición parenteral exclusiva (cuando nutrición oral/enteral está contraindicada): 1
- Pacientes de bajo riesgo nutricional: considerar retener los primeros 7 días
- Pacientes de alto riesgo nutricional o severamente desnutridos: iniciar lo antes posible
Nutrición parenteral suplementaria: 1
- Considerar después de 7-10 días si no se puede alcanzar >60% de requerimientos energéticos y proteicos por vía enteral
Trampa Clínica Crítica
NUNCA inicie glucosa o alimentación sin tiamina previa en pacientes de riesgo. La deficiencia de tiamina puede precipitar encefalopatía de Wernicke, síndrome de Korsakoff, insuficiencia cardíaca aguda y muerte súbita 2. La infusión de glucosa aumenta dramáticamente la demanda de tiamina como cofactor, precipitando crisis en pacientes ya depletados.
Si debe suspender la alimentación, hágalo gradualmente para prevenir hipoglucemia de rebote 2. La suspensión abrupta puede causar hipoglucemia severa debido a la hiperinsulinemia persistente.
Ruta de Administración
La vía central debe preferirse para nutrición parenteral en pancreatitis y cuando se requiere por períodos prolongados 1. La nutrición parenteral puede administrarse después de resucitación adecuada con fluidos y estabilización hemodinámica (usualmente 24-48 horas desde admisión) 1.