Clasificación y Manejo de Fractura Abierta
Clasificación
El sistema de clasificación Gustilo-Anderson permanece como el más ampliamente utilizado para fracturas abiertas, aunque el sistema OTA-OFC puede proporcionar mejor concordancia entre observadores 1.
- Tipo I: Herida limpia menor de 1 cm 1
- Tipo II: Herida mayor de 1 cm sin daño extenso de tejidos blandos 1
- Tipo III: Herida extensa con daño significativo de tejidos blandos, contaminación severa, o lesión vascular 1
Manejo Inicial Inmediato
Administre profilaxis antibiótica lo más pronto posible después de la lesión, idealmente dentro de las primeras 3 horas, para reducir el riesgo de infección 1.
Antibioticoterapia según tipo de fractura:
- Tipo I y II: Use cefazolina o clindamicina (si hay alergia a betalactámicos) 1
- Tipo III (y posiblemente Tipo II): Agregue cobertura gram-negativa con aminoglucósido o piperacilina-tazobactam 1
- Duración: Continue antibióticos por máximo 48-72 horas a menos que se compruebe infección 1
Medidas adicionales inmediatas:
- Realice limpieza exhaustiva de la herida y aplique apósito estéril húmedo antes del manejo quirúrgico 1
- Verifique el estado de inmunización antitetánica y proporcione profilaxis según necesidad 1
- Inmovilice temporalmente la fractura para prevenir mayor daño a tejidos blandos 1
Manejo Quirúrgico
Lleve al paciente a quirófano para desbridamiento e irrigación idealmente dentro de las primeras 24 horas de la lesión 1.
Técnica quirúrgica:
- Irrigación: Use solución salina simple sin aditivos (recomendación fuerte) 1
- Desbridamiento: Realice desbridamiento quirúrgico exhaustivo de todo tejido desvitalizado y material extraño 1, 2
- Antibióticos locales: Considere estrategias de antibióticos locales (polvo de vancomicina, perlas impregnadas con tobramicina, clavos cubiertos con gentamicina) como adyuvantes beneficiosos 1
Estabilización de la fractura:
- Estabilice la fractura usando el método de fijación apropiado basado en el tipo de fractura, localización, extensión de lesión de tejidos blandos y factores del paciente 1
- Para lesiones simples: La fijación definitiva en el desbridamiento inicial y cierre primario puede considerarse para fracturas abiertas seleccionadas 1
- Para lesiones complejas: La fijación externa temporaria permanece como opción viable 1, 2
Manejo de Herida
Logre cobertura de la herida dentro de los 7 días desde la fecha de la lesión (recomendación moderada) 1.
Opciones de cobertura:
- Para lesiones simples con mínima contaminación: Considere cierre primario 2
- Para contaminación sustancial, pérdida ósea o daño extenso de tejidos blandos: Realice fijación temporal y cierre temporal de herida 2
- El tratamiento definitivo con cobertura de tejidos blandos debe realizarse dentro de 72 horas para reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la fractura 2
Terapia de presión negativa (NPWT):
- Considere NPWT para fijación de fractura cerrada para mitigar el riesgo de cirugía de revisión o infección del sitio quirúrgico 1
- Nota importante: NPWT después de fijación de fractura abierta no parece ofrecer ventajas comparado con apósitos sellados 1
Consideraciones Especiales
Factores de riesgo para infección:
- Pacientes que fuman, tienen diabetes u obesidad pueden tener mayor riesgo de infecciones del sitio quirúrgico 1
- Consumo significativo de alcohol (>14 unidades por semana) aumenta el riesgo de infección postoperatoria 1
Fracturas abiertas con lesión vascular:
- El tiempo hasta la reversión de isquemia es importante pero debe considerarse un criterio relativo en lugar de un predictor independiente para amputación 1
Defectos óseos segmentarios:
- Para defectos óseos segmentarios, diferentes enfoques están disponibles para restaurar la continuidad ósea, dependiendo del tamaño y situación de tejidos blandos 2
Objetivos del Tratamiento
Los objetivos principales son prevención de infección, unión de la fractura y restauración de la función 3, 4. Estos objetivos se logran mejor mediante evaluación cuidadosa del paciente y la lesión, administración temprana de antibióticos sistémicos, desbridamiento quirúrgico exhaustivo, manejo apropiado de herida con cobertura de tejidos blandos si es necesario, y fijación estable de la fractura 3.