Aspirina en Hemorragia Subdural Crónica
No se debe iniciar aspirina en un paciente con hemorragia subdural crónica activa hasta que se haya tratado quirúrgicamente y haya pasado un período de espera apropiado, siendo 3-7 días para hematomas no lobares con indicaciones fuertes, o 4-6 semanas para hematomas lobares.
Marco de Decisión Crítico
La hemorragia subdural crónica representa una contraindicación temporal absoluta para la aspirina hasta que se resuelva el sangrado activo. Las guías de la Neurocritical Care Society establecen claramente que se deben discontinuar los agentes antiplaquetarios cuando hay hemorragia intracraneal presente o sospechada 1.
Evaluación Inicial Obligatoria
- Obtener neuroimagen cerebral para confirmar la hemorragia subdural crónica y excluir absolutamente sangrado intracraneal activo antes de cualquier consideración de aspirina 2, 3
- Identificar si el paciente tiene indicaciones fuertes para antiagregación (síndrome coronario agudo reciente, stents coronarios, enfermedad coronaria de alto riesgo, o riesgo trombótico documentado alto) 3
- Determinar la localización del hematoma (lobar vs no lobar), ya que esto afecta directamente el tiempo de espera 3
Algoritmo de Reinicio de Aspirina Basado en Estratificación de Riesgo
Para Hematomas No Lobares con Indicaciones Fuertes
Reiniciar aspirina a los 3-7 días post-tratamiento quirúrgico si el paciente está clínicamente estable 3. Este período más corto se justifica cuando:
- El paciente tiene síndrome coronario agudo reciente
- Porta stents coronarios
- Presenta enfermedad coronaria de alto riesgo documentado
- Tiene riesgo trombótico alto documentado 3
Para Hematomas Lobares o Indicaciones Menos Apremiantes
Retrasar la aspirina por un mínimo de 4-6 semanas después de la hemorragia subdural crónica 3. Esta espera prolongada refleja el mayor riesgo de resangrado con localización lobar 3.
Características de Alto Riesgo que Obligan Mayor Espera
Los siguientes factores aumentan el riesgo de complicaciones hemorrágicas y requieren períodos de espera más prolongados 3:
- Localización lobar del hematoma
- Edad avanzada
- Presencia y número de microsangrados en resonancia magnética con secuencias de gradiente eco
- Alelos apolipoproteína E ε2 o ε4
Protocolo de Dosificación al Reiniciar
Una vez transcurrido el período de espera apropiado:
- Dosis de carga: 160-325 mg de aspirina al iniciar el tratamiento 4, 3
- Dosis de mantenimiento: 50-100 mg diarios para prevención secundaria a largo plazo 4, 3
Evidencia Reciente del Ensayo SECA (2025)
El ensayo clínico aleatorizado SECA, publicado en JAMA Neurology en 2025, proporciona evidencia de alta calidad que desafía prácticas previas. Este estudio multicéntrico de 155 pacientes demostró que:
- La continuación de aspirina durante el tratamiento quirúrgico de hemorragia subdural crónica no aumentó significativamente la tasa de recurrencia (13.9% vs 9.5%, diferencia de riesgo 4.4%, IC 95% -7.2% a 15.9%, p=0.56) 5
- Las tasas de recurrencia con aspirina continua fueron "distintamente menores" que las reportadas previamente 5
- La incidencia de eventos cardiovasculares o tromboembólicos fue similar entre grupos (0.27 vs 0.28 por persona-semestre) 5
Sin embargo, este estudio evaluó la continuación de aspirina durante el período perioperatorio, no el inicio de aspirina en un paciente con hemorragia subdural crónica activa no tratada, lo cual sigue siendo contraindicado 1.
Trampas Críticas a Evitar
Nunca Iniciar Aspirina en Estas Situaciones
- Dentro de las 24 horas posteriores a terapia trombolítica, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de hemorragia intracraneal 1, 4, 2, 3
- Antes de excluir hemorragia intracraneal con neuroimagen 1, 3
- En hemorragia subdural crónica activa no tratada, ya que esto representa sangrado intracraneal presente 1
Evitar Terapia Antiplaquetaria Dual
No utilizar terapia antiplaquetaria dual en este contexto, ya que el riesgo de sangrado ya está elevado 2. La American Heart Association recomienda evitar la combinación de aspirina y clopidogrel a largo plazo en pacientes estables debido al aumento del riesgo de sangrado 4.
Consideraciones Durante el Período de Espera
Mientras se espera para reiniciar la aspirina 2:
- Monitorear la estabilidad clínica antes de iniciar terapia
- Evaluar isquemia cerebral tardía por vasoespasmo
- Considerar estrategias alternativas como hipertensión inducida y hemodilución para prevención de vasoespasmo
Calidad de la Evidencia
La recomendación de la American Heart Association para retrasar la aspirina después de transformación hemorrágica tiene Clase IIa (Nivel de Evidencia B), indicando evidencia de calidad moderada de que los beneficios probablemente superan los riesgos cuando el tiempo es apropiado 2, 3.
La evidencia de metaanálisis confirma que el uso de aspirina aumenta el riesgo relativo de hematoma subdural (RR 1.5, IC 95% 1.1-2.0, p=0.01), aunque el aumento absoluto es bajo: un hematoma subdural adicional por cada 6,500 pacientes anualmente 6.
Contexto del Riesgo Trombótico vs Hemorrágico
Los estudios observacionales muestran que los pacientes con hemorragia subdural crónica tienen riesgo aumentado de complicaciones tromboembólicas cuando se suspende la aspirina 7. Una revisión de literatura de 2020 en Frontiers in Neurology señala que "el riesgo hemorrágico real relacionado con la continuación de fármacos antitrombóticos en hemorragia subdural crónica puede estar sobreestimado y el riesgo tromboembólico por discontinuación subestimado, especialmente en pacientes con alto riesgo cardiovascular" 7.
Sin embargo, esto no justifica iniciar aspirina en hemorragia subdural crónica activa, sino que enfatiza la importancia de reiniciarla oportunamente después del tratamiento quirúrgico según el algoritmo de estratificación de riesgo descrito.