Manejo de Hemorragia Subdural Crónica sin Intervención Quirúrgica
Si la hemorragia subdural crónica no se va a intervenir quirúrgicamente, se deben suspender todos los agentes antiplaquetarios inmediatamente y NO se recomienda la transfusión de plaquetas. 1
Suspensión Inmediata de Antiagregantes
- Todos los agentes antiplaquetarios deben discontinuarse cuando hay hemorragia intracraneal presente o sospechada (declaración de buena práctica). 1
- Esto incluye aspirina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor y AINEs. 1
- La suspensión aplica independientemente del volumen de la hemorragia o del examen neurológico. 1
NO Transfundir Plaquetas en Manejo Conservador
La Neurocritical Care Society y la Society of Critical Care Medicine recomiendan específicamente NO transfundir plaquetas en pacientes con hemorragia intracraneal asociada a antiagregantes que NO van a someterse a procedimiento neuroquirúrgico. 1
Esta recomendación se basa en:
- Evidencia de calidad moderada que muestra que la transfusión de plaquetas en pacientes sin cirugía programada puede ser potencialmente dañina. 1
- El ensayo PATCH demostró mayores probabilidades de muerte o dependencia en el grupo que recibió transfusión de plaquetas (pacientes con hemorragia intracerebral en aspirina sin cirugía de emergencia). 1
- La American Heart Association/American Stroke Association establece que las transfusiones de plaquetas son potencialmente dañinas y NO deben administrarse en pacientes con hemorragia espontánea en tratamiento con aspirina que no están programados para cirugía de emergencia (Clase 3: Daño). 1
Riesgo de Complicaciones Tromboembólicas
El riesgo tromboembólico es significativamente mayor en pacientes con hematoma subdural crónico que reciben terapia antitrombótica cuando estos medicamentos se suspenden. 2
- Las complicaciones tromboembólicas postoperatorias ocurrieron en 9.1% de pacientes con terapia antitrombótica versus 0.9% en pacientes sin ella (p=0.04). 2
- Dos de estos eventos tromboembólicos ocurrieron ANTES de reiniciar los agentes antitrombóticos. 2
- La historia de terapia antitrombótica se correlacionó significativamente con la incidencia de complicaciones tromboembólicas. 2
Consideraciones para Reinicio de Antiagregantes
Si el paciente tiene indicaciones fuertes para antiagregación (síndrome coronario agudo reciente, stents coronarios, enfermedad coronaria de alto riesgo):
Para hematomas no lobares con indicaciones fuertes: La aspirina puede reiniciarse 3-7 días después si el paciente está clínicamente estable y la neuroimagen confirma ausencia de sangrado activo. 3
Para hematomas lobares o indicaciones menos urgentes: Debe retrasarse mínimo 4-6 semanas después del hematoma subdural crónico. 3
Factores que requieren espera más prolongada: 3
- Localización lobar del hematoma
- Edad avanzada
- Presencia y número de microsangrados en secuencias de eco de gradiente en RM
- Alelos de apolipoproteína E ε2 o ε4
Monitoreo Durante el Período de Espera
Durante el manejo conservador sin cirugía:
- Obtener neuroimagen cerebral para confirmar el hematoma subdural crónico y excluir sangrado intracraneal activo antes de considerar reiniciar terapia antiagregante. 3
- Monitorear estabilidad clínica continuamente. 3
- Evaluar signos de isquemia cerebral tardía. 3
- Considerar estrategias alternativas como hipertensión inducida si hay preocupación por vasoespasmo. 3
Trampas Críticas a Evitar
- NUNCA iniciar aspirina dentro de las 24 horas después de terapia trombolítica. 3
- NUNCA reiniciar antes de excluir hemorragia intracraneal con neuroimagen. 3
- NUNCA usar terapia antiplaquetaria dual en este contexto debido al riesgo hemorrágico ya elevado. 3
- NO transfundir plaquetas empíricamente en hemorragia asociada a antiagregantes a menos que se planee intervención neuroquirúrgica. 1
Protocolo de Dosificación al Reiniciar
Cuando sea apropiado reiniciar aspirina: