When to replenish magnesium and phosphorus in critically ill patients?

Reposición de Magnesio y Fósforo en Pacientes Críticos

Cuándo Reponer Magnesio

Mantenga el magnesio sérico ≥0.70 mmol/L (aproximadamente 1.7 mg/dL) en todos los pacientes críticos, y reponga cuando los niveles caigan por debajo de este umbral. 1

Umbrales Específicos para Reposición

• Magnesio sérico <0.70 mmol/L: Inicie reposición inmediatamente 1
• Pacientes con QTc >500 ms: Reponga magnesio hasta >2 mg/dL independientemente del nivel basal como medida anti-torsadogénica 1
• Hipocalemia refractaria: Normalice el magnesio primero, ya que la deficiencia de magnesio causa disfunción de múltiples sistemas de transporte de potasio y aumenta la excreción renal de potasio, haciendo que la hipocalemia sea resistente al tratamiento hasta que se corrija el magnesio 1, 2

Poblaciones de Alto Riesgo que Requieren Monitoreo Proactivo

Considere la reposición incluso con niveles normales si hay factores de riesgo significativos 3:

• Pacientes en terapia de reemplazo renal continuo (TRRC): 60-65% desarrollan hipomagnesemia, especialmente con anticoagulación con citrato regional donde el citrato quela el magnesio ionizado 1, 2
• Síndrome de intestino corto o yeyunostomía: Pérdidas significativas de magnesio (aproximadamente 100 mmol/L en líquido estomático) 2
• Diarrea de alto volumen: Pérdidas directas gastrointestinales más hiperaldosteronismo secundario que aumenta el desperdicio renal 1
• Diabetes mal controlada, ingesta de alcohol, uso de diuréticos: Desperdicio renal de magnesio 4

Cuándo Reponer Fósforo

Reponga fósforo cuando los niveles séricos caigan por debajo de 0.81 mmol/L (aproximadamente 2.5 mg/dL). 1

Estrategia de Reposición Según Nivel Sérico

Basado en las guías de la FDA para fosfato de potasio IV 5:

• 1.8 mg/dL hasta el límite inferior del rango de referencia: 0.16-0.31 mmol/kg de fósforo 5
• 1.0-1.7 mg/dL: 0.32-0.43 mmol/kg de fósforo 5
• <1.0 mg/dL: 0.44-0.64 mmol/kg de fósforo (máximo 45 mmol como dosis única) 5

Consideraciones Especiales

• Monitoreo diario: Mida los niveles séricos de fosfato diariamente en pacientes agudamente enfermos 1
• Normalice el calcio primero: Verifique las concentraciones de calcio y potasio séricos antes de la administración y normalice el calcio antes de administrar fosfatos de potasio 5
• Pacientes en TRRC: Use soluciones de diálisis que contengan fosfato en lugar de suplementación exógena 1

Algoritmo de Reposición para Magnesio

Paso 1: Evaluación Inicial

• Verifique la función renal: Evite la suplementación de magnesio si el aclaramiento de creatinina es <20 mL/min debido al riesgo de hipermagnesemia potencialmente mortal 1, 2
• Evalúe el estado de volumen: Corrija primero la depleción de agua y sodio con solución salina IV para abordar el hiperaldosteronismo secundario, que empeora la deficiencia de magnesio 1, 2
• Mida electrolitos concurrentes: Potasio, calcio, fosfato (la hipomagnesemia causa hipocalemia e hipocalcemia secundarias) 6, 7

Paso 2: Selección de Ruta y Dosis

Para deficiencia severa sintomática o emergencias cardíacas:

• Sulfato de magnesio IV 1-2 g durante 15 minutos 1, 6
• Monitoreo cardíaco continuo recomendado 6

Para hipomagnesemia leve a moderada con función renal normal:

• Óxido de magnesio oral 12-24 mmol diarios (aproximadamente 480-960 mg de magnesio elemental) 1, 2
• Administre preferiblemente por la noche cuando el tránsito intestinal es más lento para mejorar la absorción 1, 2
• Las sales orgánicas (aspartato, citrato, lactato) tienen mejor biodisponibilidad que el óxido o hidróxido 2

Para pacientes en TRRC:

• NO administre suplementación IV exógena 1
• Use soluciones comerciales de TRRC enriquecidas con magnesio como líquidos de diálisis y reemplazo 1, 2
• La suplementación exógena conlleva graves implicaciones clínicas y riesgos; la prevención mediante la modulación de la composición del líquido de TRRC es la estrategia terapéutica más apropiada 1

Paso 3: Monitoreo

• Seguimiento inicial: Revise los niveles de magnesio 2-3 semanas después de iniciar la suplementación 2
• Después del ajuste de dosis: Revise 2-3 semanas después de cualquier cambio 2
• Mantenimiento estable: Cada 3 meses una vez que la dosis sea estable 2
• Poblaciones especiales (pérdidas GI altas, TRRC, anticoagulación con citrato): Cada 2 semanas durante los primeros 3 meses 2

Algoritmo de Reposición para Fósforo

Paso 1: Evaluación Pre-Administración

• Verifique potasio sérico: El fosfato de potasio IV solo debe administrarse si el potasio sérico es <4 mEq/dL 5
• Si potasio ≥4 mEq/dL: Use una fuente alternativa de fósforo 5
• Normalice el calcio primero: No administre hasta que el calcio esté normalizado 5
• Evalúe la función renal: En insuficiencia renal moderada (TFGe 30-60 mL/min/1.73 m²), comience en el extremo inferior del rango de dosis 5

Paso 2: Dilución y Concentración

Vía periférica:

• Concentración máxima: fósforo 6.8 mmol/100 mL (potasio 10 mEq/100 mL) 5
• Velocidad máxima de infusión: fósforo 6.8 mmol/hora (potasio 10 mEq/hora) 5

Vía central:

• Concentración máxima: fósforo 18 mmol/100 mL (potasio 26.4 mEq/100 mL) 5
• Velocidad máxima de infusión: fósforo 15 mmol/hora (potasio 22 mEq/hora) 5

Paso 3: Administración

• NO infunda con líquidos IV que contengan calcio (riesgo de precipitación) 5
• Monitoreo ECG continuo recomendado si la velocidad de infusión de potasio excede 10 mEq/hora para adultos ≥20 kg 5
• Dosis máxima única: fósforo 45 mmol (potasio 66 mEq) 5

Paso 4: Monitoreo Post-Reposición

• Monitoree las concentraciones séricas de fósforo, potasio, calcio y magnesio 5
• Evalúe clínicamente al paciente antes de dosis adicionales 5
• Ajuste las dosis subsecuentes según los niveles séricos y la respuesta clínica 5

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Trampa 1: Reponer Potasio Sin Verificar Magnesio

Problema: La hipocalemia será refractaria al tratamiento si existe hipomagnesemia concurrente 1, 2

Solución: Siempre mida y corrija el magnesio antes o simultáneamente con la reposición de potasio 1, 6

Trampa 2: Suplementación IV en Pacientes en TRRC

Problema: La suplementación exógena de electrolitos durante la TRRC conlleva graves riesgos clínicos 1

Solución: Use exclusivamente soluciones de diálisis enriquecidas con magnesio y fosfato; nunca administre suplementos IV 1, 2

Trampa 3: Ignorar el Estado de Volumen

Problema: El hiperaldosteronismo secundario por depleción de volumen aumenta el desperdicio renal de magnesio, haciendo que la suplementación sea ineficaz 1, 2

Solución: Corrija primero la depleción de volumen con solución salina IV antes de la reposición de magnesio 1, 2

Trampa 4: Suplementar Magnesio en Insuficiencia Renal Severa

Problema: Aclaramiento de creatinina <20 mL/min aumenta el riesgo de hipermagnesemia potencialmente mortal 1, 2

Solución: Contraindicación absoluta para suplementación; use diálisis si es necesario 1, 2

Trampa 5: Confiar Solo en Niveles Séricos

Problema: Solo el 1% del magnesio corporal total está en el líquido extracelular; los niveles séricos pueden no reflejar adecuadamente el estado del magnesio 3, 4

Solución: Considere el tratamiento en pacientes de alto riesgo con hallazgos bioquímicos típicos o síntomas clínicos incluso con magnesio sérico dentro del rango normal 3

Trampa 6: Infundir Fosfato con Calcio

Problema: Riesgo de precipitación de fosfato de calcio 5

Solución: Nunca infunda fosfatos de potasio con líquidos IV que contengan calcio 5

Evidencia de Mortalidad

La hipomagnesemia se asocia con mayor mortalidad en pacientes críticos: 74.47% de mortalidad en el grupo hipomagnesémico versus 36% en el grupo normomagnesémico 7. Los pacientes con depleción de magnesio tienen tasas de morbilidad y mortalidad significativamente más altas que los pacientes con magnesio adecuado 4. La hipomagnesemia se asocia significativamente con mayor necesidad de ventilación mecánica, estancia prolongada en UCI y mayor mortalidad 8.