How to rule out osteomyelitis in a patient with diabetic foot and chronic renal failure on hemodialysis?

Cómo descartar osteomielitis en pie diabético con enfermedad renal crónica en hemodiálisis

En pacientes con pie diabético y enfermedad renal crónica en hemodiálisis, utilice un enfoque diagnóstico combinado que incluya la prueba de sonda hasta hueso, radiografías simples, marcadores inflamatorios ajustados (VSG >119 mm/h o PCR >7 mg/dL), y resonancia magnética cuando el diagnóstico permanezca incierto, reconociendo que los valores de corte de los marcadores inflamatorios son significativamente más altos en pacientes con insuficiencia renal severa. 1, 2

Evaluación clínica inicial

Realice la prueba de sonda hasta hueso (probe-to-bone) como primer paso diagnóstico:

• Inserte suavemente una sonda metálica estéril roma a través de la herida; si toca hueso (detectado por sensación dura y arenosa), esto aumenta sustancialmente la probabilidad de osteomielitis (razón de verosimilitud positiva 7.2) en pacientes de alto riesgo 1
• Una prueba negativa en pacientes de bajo riesgo (prevalencia ≤20%) esencialmente descarta osteomielitis (razón de verosimilitud negativa 0.48) 1
• Sospeche osteomielitis cuando la úlcera se localiza sobre prominencia ósea, no cicatriza a pesar de descarga adecuada, o cuando hay un dedo eritematoso e indurado ("dedo en salchicha") 1
• Las úlceras grandes (área >2 cm²) tienen mayor probabilidad de infección ósea subyacente (razón de verosimilitud positiva 7.2) 1

Marcadores inflamatorios: consideraciones críticas en hemodiálisis

Los valores de corte de los marcadores inflamatorios son dramáticamente diferentes en pacientes con insuficiencia renal severa:

• **En pacientes diabéticos CON insuficiencia renal severa (TFG <30):** VSG >119 mm/h tiene sensibilidad 46.4% y especificidad 82.4% para osteomielitis 2
• En pacientes diabéticos SIN insuficiencia renal severa: VSG >61 mm/h tiene sensibilidad 68.9% y especificidad 61.8% 2
• Para PCR en pacientes con insuficiencia renal severa: valor de corte de 7 mg/dL (sensibilidad 57.1%, especificidad 67.7%) 2
• La VSG está marcadamente elevada en pacientes en hemodiálisis incluso sin infección, por lo que debe interpretarse con extrema precaución 2
• Caveat importante: El recuento de leucocitos NO influye en la probabilidad de osteomielitis y no debe utilizarse para el diagnóstico 3

Algoritmo de imágenes

Paso 1: Radiografías simples del pie

• Obtenga radiografías simples en todos los casos de infección no superficial del pie diabético 1
• Busque erosión cortical, reacción perióstica, lucidez y esclerosis mixtas, destrucción ósea 1, 3
• Si las radiografías muestran cambios clásicos de osteomielitis (erosión cortical, reacción perióstica, lucidez y esclerosis mixtas) y hay poca probabilidad de osteoartropatía no infecciosa, trate como osteomielitis presuntiva después de obtener cultivos de hueso 1, 3

Paso 2: Si radiografías iniciales son negativas pero persiste sospecha

• Trate la infección de tejidos blandos durante ~2 semanas 1
• Repita radiografías 2-4 semanas después si persiste la sospecha 1

Paso 3: Resonancia magnética cuando el diagnóstico permanece incierto

• La RM es la modalidad de imagen avanzada preferida para diagnosticar osteomielitis del pie diabético (recomendación fuerte; evidencia moderada) 1
• La RM tiene sensibilidad 97%, especificidad 93% y precisión 94% 3
• Una señal medular normal en RM excluye confiablemente la infección con valor predictivo negativo del 100% 3
• Cuando la RM no está disponible o está contraindicada (como en algunos pacientes en hemodiálisis con dispositivos metálicos), considere gammagrafía con leucocitos marcados con tecnecio-99m o SPECT/CT 1

Diagnóstico microbiológico definitivo

Obtenga muestras de hueso para cultivo en situaciones específicas:

• Cuando el diagnóstico permanece incierto después de evaluación clínica, radiografías y marcadores de laboratorio 1, 3
• Cuando los cultivos sugieren alto riesgo de organismos resistentes a antibióticos 3
• Cuando hay deterioro óseo progresivo o marcadores inflamatorios persistentemente elevados durante la terapia 3
• Para lesiones del mediopié o retropié, ya que son más difíciles de tratar y conducen más frecuentemente a amputación de alto nivel 1, 3

Técnica de biopsia ósea:

• La biopsia excisional intraoperatoria durante el desbridamiento es preferible a la biopsia con aguja 3
• La biopsia percutánea debe realizarse bajo guía fluoroscópica o TC, atravesando piel no afectada si es posible 1, 3
• Obtenga 2-3 especímenes si es posible: al menos uno para cultivo y otro para análisis histológico 1, 3
• El diagnóstico definitivo requiere hallazgos histológicos positivos (células inflamatorias, necrosis) Y aislamiento de bacterias de muestra ósea obtenida asépticamente 1

Diagnóstico probable sin biopsia

Un diagnóstico probable de osteomielitis es razonable con resultados positivos en una combinación de:

• Prueba de sonda hasta hueso positiva 1
• Marcadores inflamatorios séricos marcadamente elevados (VSG >119 mm/h en hemodiálisis) 1, 2
• Radiografías simples con cambios característicos 1
• RM o gammagrafía con radionúclidos positiva 1

Trampas comunes a evitar

• No confíe en cultivos de tejido blando o tractos sinusales para seleccionar terapia antibiótica para osteomielitis, ya que no reflejan con precisión los resultados del cultivo óseo 1
• No utilice los valores de corte estándar de VSG (60-65 mm/h) en pacientes en hemodiálisis; el punto de corte apropiado es >119 mm/h 2
• No asuma que VSG elevada significa osteomielitis en pacientes en hemodiálisis, ya que la insuficiencia renal severa por sí sola eleva dramáticamente la VSG 2
• No descarte osteomielitis basándose solo en recuento de leucocitos normal, ya que este no es útil para el diagnóstico 3
• Las radiografías pueden ser normales en osteomielitis aguda temprana (<14 días) y solo mostrar edema de tejidos blandos 3
• Distinga la osteomielitis de la osteoartropatía de Charcot: esta última generalmente afecta el mediopié, ocurre en pacientes con neuropatía periférica profunda, y usualmente ocurre en ausencia de ruptura cutánea 1