Criterios Diagnósticos del SDRA
El diagnóstico del Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) requiere la presencia simultánea de cuatro componentes según la Definición de Berlín: inicio agudo dentro de 1 semana de un insulto clínico conocido, opacidades bilaterales en la radiografía de tórax, insuficiencia respiratoria no explicada completamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos, e hipoxemia con PaO₂/FiO₂ ≤300 mmHg con PEEP mínimo de 5 cmH₂O. 1
Componentes Diagnósticos Esenciales
1. Criterio Temporal
- Inicio agudo: Los síntomas deben desarrollarse dentro de 1 semana de un insulto clínico conocido o empeoramiento de síntomas respiratorios nuevos 2, 1
- Este criterio temporal distingue el SDRA de procesos crónicos y establece la ventana diagnóstica 2
2. Criterio Radiográfico
- Opacidades bilaterales en radiografía de tórax o tomografía computarizada que no se explican completamente por derrames, colapso lobar/pulmonar, o nódulos 2, 1
- Las opacidades son típicamente difusas, bilaterales, periféricas e intersticiales, aunque pueden ser asimétricas o incluso parcheadas y focales 2
- Advertencia crítica: Las radiografías de tórax estándar son predictores pobres de la severidad del defecto de oxigenación, pero son necesarias para el diagnóstico 1
3. Criterio de Exclusión Cardíaca
- La insuficiencia respiratoria no debe explicarse completamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos 2, 1
- Ecocardiografía debe realizarse si no existe un factor de riesgo claro para SDRA, para excluir edema pulmonar cardiogénico 1
- Buscar ausencia de signos que sugieran sobrecarga de líquidos (aumento del ancho del pedículo vascular o relación cardiotorácica) 1
4. Criterio de Oxigenación (Hipoxemia)
- Gasometría arterial es obligatoria para determinar la relación PaO₂/FiO₂ 1
- La medición debe realizarse con PEEP mínimo de 5 cmH₂O para evitar clasificación errónea de severidad 2, 1
- PaO₂/FiO₂ ≤300 mmHg define el umbral diagnóstico 2, 1
Clasificación de Severidad
La severidad se clasifica según el grado de hipoxemia, todos con PEEP mínimo de 5 cmH₂O 1, 3:
- SDRA Leve: 200 mmHg < PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mmHg 1, 3
- SDRA Moderado: 100 mmHg < PaO₂/FiO₂ ≤ 200 mmHg 1, 3
- SDRA Severo: PaO₂/FiO₂ ≤ 100 mmHg 1, 3
Nota importante: La relación PaO₂/FiO₂ del Día 1 después de aplicar ventilación mecánica es un mejor predictor de resultados que la del Día 0 cuando se cumplen inicialmente los criterios 4
Estudios Diagnósticos Requeridos
Evaluación Inicial Obligatoria
- Gasometría arterial: Para calcular PaO₂/FiO₂ y evaluar acidosis metabólica o respiratoria 1
- Radiografía de tórax o TC: Para documentar opacidades bilaterales 1
- Ecocardiografía: Cuando no existe factor de riesgo claro de SDRA para excluir causas cardiogénicas 1
Trampas Diagnósticas Críticas
Condiciones que Imitan el SDRA
Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas, infecciones pulmonares difusas y lesión pulmonar inducida por fármacos pueden presentarse de manera idéntica al SDRA y caen dentro de la definición del síndrome, pero pueden requerir tratamientos específicos en lugar del manejo estándar del SDRA. 1
Heterogeneidad Patológica
- Solo una minoría de pacientes que cumplen los criterios de Berlín realmente tienen daño alveolar difuso en la autopsia, destacando la heterogeneidad capturada por los criterios diagnósticos clínicos 1, 5
- El SDRA no tiene criterios etiológicos, fisiológicos o biológicos específicos, resultando inherentemente en heterogeneidad en estos tres niveles 2
Errores Comunes a Evitar
- No calcular PaO₂/FiO₂ sin PEEP de al menos 5 cmH₂O: Esto puede llevar a clasificación errónea de severidad 1
- No excluir activamente edema pulmonar cardiogénico: Debe hacerse mediante evaluación clínica y ecocardiografía 1
- Confiar solo en la radiografía inicial: La severidad radiográfica no predice el grado de defecto de oxigenación ni el resultado clínico 2, 1
Consideraciones Fisiopatológicas
El SDRA se caracteriza por infiltración leucocitaria, activación inmune local y lesión del endotelio alveolar y epitelio asociada con aumento de la permeabilidad vascular pulmonar, edema pulmonar agudo y pérdida de tejido pulmonar aireado 2. La mortalidad hospitalaria permanece alrededor del 30-40%, con tasas de 46-60% en SDRA severo 2, 6, 3.