Traitement du carcinome du vestibule nasal pT1Nx de 7 cm
Recommandation principale
La chirurgie par rhinectomie totale suivie de radiothérapie adjuvante est le traitement de choix pour cette tumeur de 7 cm, car la radiothérapie seule ne permet pas un contrôle local optimal pour les lésions aussi volumineuses. 1, 2
Analyse critique de la stadification
Il existe une incohérence majeure dans votre stadification : une tumeur de 7 cm ne peut pas être classée pT1. Selon la classification AJCC pour les cancers cutanés du vestibule nasal :
- pT1 correspond à une tumeur ≤2 cm 3
- Une tumeur de 7 cm serait classée pT4 (tumeur extensive avec invasion des structures adjacentes) 3, 1
Cette distinction est cruciale car elle modifie radicalement l'approche thérapeutique.
Stratégie thérapeutique pour une tumeur de 7 cm (pT4)
Traitement primaire
La chirurgie par rhinectomie totale est indiquée comme traitement initial pour les tumeurs volumineuses du vestibule nasal, car :
- Le contrôle local par radiothérapie seule pour les lésions ≥4 cm est médiocre (25% seulement) 3
- La rhinectomie totale avec radiothérapie adjuvante offre un contrôle local de 100% pour les T4 1
- Les marges chirurgicales positives sont un facteur prédictif de récidive (p=0,0401) 2
Gestion ganglionnaire
Un curage ganglionnaire cervical doit être réalisé de façon concomitante car :
- Les métastases ganglionnaires au moment du diagnostic surviennent dans environ 5% des cas et signalent un pronostic très défavorable 4
- Pour les lésions avancées et récurrentes, le traitement électif des ganglions doit être considéré 3
- Dans la série de rhinectomies totales, 30% des patients ont eu un curage cervical concomitant 2
Radiothérapie adjuvante
La radiothérapie adjuvante est fortement recommandée après la chirurgie :
- 74% des patients ayant subi une rhinectomie totale ont reçu un traitement adjuvant (radiothérapie ou chimioradiothérapie) 2
- La combinaison chirurgie + radiothérapie améliore significativement les chances de guérison pour les T4 extensifs 1
- La survie sans maladie à 5 ans est de 66,3% avec cette approche combinée 2
Résultats attendus
Avec une rhinectomie totale suivie de radiothérapie adjuvante :
- Survie globale à 5 ans : 67,5% 2
- Survie sans maladie à 5 ans : 66,3% 2
- Survie spécifique à la maladie à 5 ans : 80,7% 2
- Taux de récidive : 26,1% (principalement ganglionnaire dans 13% des cas) 2
Écueils à éviter
Ne pas tenter la radiothérapie seule comme traitement définitif pour une tumeur de cette taille, car le contrôle local chute dramatiquement pour les lésions ≥4 cm (de 85% pour <4 cm à 25% pour ≥4 cm) 3
Ne pas négliger l'évaluation ganglionnaire cervicale car les récidives ganglionnaires isolées représentent 13% des échecs thérapeutiques 2
Assurer des marges chirurgicales négatives car les marges positives sont le seul facteur prédictif significatif de récidive tumorale 2
Surveillance post-thérapeutique
Suivi clinique et radiologique rapproché est nécessaire car :