Significado de un Accidente Cerebrovascular sin Representación Clara en FLAIR
Un accidente cerebrovascular que no muestra una representación clara en FLAIR generalmente indica que el evento isquémico es muy reciente (hiperagudo), típicamente dentro de las primeras 4.5 horas desde el inicio de los síntomas, lo cual tiene implicaciones críticas para la elegibilidad del tratamiento trombolítico.
Fundamento Fisiopatológico
Las secuencias FLAIR estándar son relativamente insensibles a los cambios de isquemia aguda en las primeras horas del evento cerebrovascular 1. La visibilidad de las lesiones en FLAIR aparece de manera progresiva con el tiempo:
- Las imágenes DWI detectan isquemia dentro de minutos del inicio, con sensibilidad del 88-100% y especificidad del 95-100% 1
- FLAIR muestra cambios más tardíamente, típicamente después de 4.5-6 horas del inicio de los síntomas 2
- La ausencia de señal en FLAIR cuando hay lesión visible en DWI (llamado "DWI-FLAIR mismatch") sugiere fuertemente que el paciente está dentro de la ventana terapéutica 1
Implicaciones Clínicas para el Tratamiento
Elegibilidad para Trombólisis
Para pacientes con tiempo de inicio desconocido o que despiertan con síntomas de ACV, la presencia de DWI-FLAIR mismatch identifica candidatos para terapia trombolítica intravenosa con alteplasa dentro de 4.5 horas del reconocimiento de síntomas 1.
Los valores predictivos del DWI-FLAIR mismatch son 2:
- Sensibilidad: 62% para identificar pacientes dentro de 4.5 horas
- Especificidad: 78%
- Valor predictivo positivo: 83%
- Valor predictivo negativo: 54%
Factores que Afectan la Visibilidad en FLAIR
Tres variables independientes predicen la aparición de señal en FLAIR 2:
- Tiempo transcurrido hasta la resonancia (mayor tiempo = mayor probabilidad de visibilidad en FLAIR, p<0.0001)
- Edad del paciente (menor edad = mayor probabilidad de visibilidad temprana en FLAIR, p=0.0009)
- Volumen de la lesión en DWI (lesiones más grandes = mayor probabilidad de visibilidad en FLAIR, p=0.0226)
Algoritmo de Interpretación
Si FLAIR es Negativo pero DWI es Positivo:
- Considere que el paciente probablemente está dentro de 4.5 horas del inicio 2, 3
- Proceda con evaluación para terapia de reperfusión si no hay contraindicaciones 1
- No retrase la administración de tPA intravenoso para obtener estudios adicionales si el paciente cumple otros criterios 1
Si Ambos FLAIR y DWI son Positivos:
- El evento probablemente ocurrió hace más de 4.5 horas 2
- Para pacientes entre 6-24 horas con oclusión de gran vaso, considere trombectomía mecánica si hay mismatch entre núcleo isquémico y déficit clínico o área de hipoperfusión 1
- Evalúe para trombólisis extendida (4.5-9 horas) si hay mismatch núcleo/perfusión en TC o RM perfusión 1
Trampas Comunes a Evitar
No Asuma que FLAIR Negativo Descarta ACV
- DWI es superior a FLAIR para detección de isquemia aguda y debe ser la secuencia primaria para diagnóstico 1
- FLAIR negativo con DWI positivo es un hallazgo esperado en ACV hiperagudo, no una contradicción 1
Artefactos Técnicos en FLAIR
- Pueden existir artefactos en la base del cráneo que limitan la sensibilidad de FLAIR en esa región 1
- Los protocolos variables de FLAIR entre instituciones afectan la interpretación y deben considerarse 4
Hiperintensidades Vasculares en FLAIR
- Las hiperintensidades vasculares en FLAIR pueden indicar flujo lento a través de colaterales leptomeníngeas, no necesariamente tejido infartado 1, 4
- Este signo representa circulación colateral y penumbra isquémica grande, con significado clínico aún en investigación 4
Consideraciones para Imágenes Avanzadas
Si el paciente está más allá de 3 horas del inicio de síntomas, debe realizarse DWI o CTA con estudios vasculares y de perfusión, particularmente si se contempla trombectomía mecánica o terapia trombolítica intraarterial 1.
Para pacientes con insuficiencia renal o alergia al contraste, la combinación de TOF-MRA para identificar oclusiones arteriales y DWI sin contraste puede identificar candidatos para trombectomía mecánica entre 6-24 horas sin poner al paciente en riesgo 1.