Enfoque de Manejo de Anemia Microcítica en Pacientes Hospitalizados
En pacientes hospitalizados con anemia microcítica, inicie inmediatamente con ferritina sérica, saturación de transferrina, hemograma completo con RDW y frotis periférico para diferenciar deficiencia de hierro de talasemia o trastornos genéticos del metabolismo del hierro, y NO administre hierro empíricamente sin confirmar deficiencia de hierro documentada. 1
Evaluación Diagnóstica Inicial
La evaluación debe ser algorítmica y sistemática:
- Ferritina sérica es el marcador individual más útil: <15 μg/L confirma ausencia de reservas de hierro con 99% de especificidad, mientras que <30 μg/L indica reservas bajas 1, 2
- Utilice un punto de corte de 45 μg/L para sensibilidad/especificidad óptima, particularmente si hay condiciones inflamatorias presentes 1, 2
- La saturación de transferrina (TSAT) es más sensible que la hemoglobina sola para detectar deficiencia de hierro 1, 2
Interpretación del RDW (Amplitud de Distribución Eritrocitaria)
El RDW es crítico para el diagnóstico diferencial:
- RDW >14.0% con VCM bajo sugiere fuertemente anemia por deficiencia de hierro 1, 2
- RDW ≤14.0% con VCM bajo apunta hacia rasgo talasémico 1, 2
Algoritmo de Decisión Diagnóstica
Si Ferritina <45 μg/L con RDW Elevado:
- Diagnostique anemia por deficiencia de hierro e investigue la fuente de pérdida de hierro 1, 2
- En hombres con Hb <110 g/L o mujeres no menstruantes con Hb <100 g/L, se justifica referencia gastrointestinal urgente 2
- Considere pérdida gastrointestinal (melena, hematoquecia, sangrado oculto), trastornos de malabsorción, o enfermedad celíaca 2
Si Ferritina Normal/Elevada (>20 μg/L) con RDW Normal:
- Ordene electroforesis de hemoglobina inmediatamente para evaluar rasgo talasémico, particularmente si el paciente tiene ascendencia mediterránea, africana, del Medio Oriente o del Sudeste Asiático 1, 2
- Un VCM extremadamente bajo (como 51) está reducido desproporcionadamente al nivel de anemia y aumenta fuertemente la sospecha de rasgo talasémico o trastornos genéticos del metabolismo del hierro 1
Si Falla la Respuesta a Hierro Oral:
- Considere hierro intravenoso si hay malabsorción, con aumento esperado de hemoglobina de al menos 2 g/dL en 4 semanas 2, 3
- Evalúe trastornos genéticos del metabolismo del hierro o síntesis del hemo, particularmente si ferritina es normal-baja (>20 mg/L) con TSAT baja 2
- Pruebe para talasemia si RDW es normal o casi normal 2
Tratamiento Basado en Etiología
Para Anemia por Deficiencia de Hierro Confirmada:
- Inicie sulfato ferroso 200 mg (65 mg de hierro elemental) tres veces al día durante al menos 3 meses después de la corrección de la anemia para reponer las reservas de hierro 1, 2
- Formulaciones alternativas incluyen gluconato ferroso o fumarato ferroso si no se tolera el sulfato ferroso 2
- Se puede agregar ácido ascórbico para mejorar la absorción de hierro 2
- Una buena respuesta se define como aumento de hemoglobina ≥10 g/L en 2 semanas, lo que confirma deficiencia de hierro 2
Para Rasgo Talasémico:
- NO está indicada la suplementación con hierro a menos que se documente deficiencia de hierro concurrente 1
- Se recomienda asesoramiento genético 1
Para Trastornos Genéticos Específicos:
Anemia Sideroblástica Ligada al X (Defectos ALAS2):
- Inicie piridoxina (vitamina B6) 50-200 mg por día como dosis inicial, con suplementación de por vida a 10-100 mg diarios para evitar neurotoxicidad 2, 3
- Monitoree regularmente para sobrecarga de hierro 3
Defectos TMPRSS6 (IRIDA):
- Requiere hierro intravenoso (hierro sacarosa o gluconato férrico) ya que el hierro oral es típicamente inefectivo 2
- Monitoree ferritina sérica y no exceda 500 mg/L para evitar sobrecarga de hierro 2
Defectos SLC25A38:
- El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es la única opción curativa 2, 3
- Tratamiento sintomático incluye transfusiones de eritrocitos y terapia de quelación 2, 3
Defectos STEAP3:
- Transfusiones de eritrocitos combinadas con eritropoyetina (EPO) 2, 3
- Maneje la sobrecarga de hierro sistémica con quelación 2, 3
Defectos SLC11A2:
- Suplementación de hierro oral y/o EPO y/o transfusiones de eritrocitos según necesidades individuales 2, 3
- Considere RMN del hígado para evaluar carga de hierro, ya que la ferritina sérica normal no excluye carga de hierro hepática 3
Monitoreo
- Monitoree hemoglobina y índices eritrocitarios a intervalos de 3 meses durante un año, luego anualmente 1, 2
- Espere aumento de hemoglobina de al menos 2 g/dL dentro de 4 semanas de iniciar hierro oral 1, 2
- Proporcione hierro oral adicional si la hemoglobina o VCM cae por debajo de lo normal 2
- Para pacientes que reciben múltiples transfusiones o terapia de hierro a largo plazo, monitoree para sobrecarga de hierro 2, 3
Trampas Críticas a Evitar
- NO asuma que toda anemia microcítica es deficiencia de hierro: considere talasemia y trastornos genéticos en pacientes con VCM extremadamente bajo 1, 2
- NO administre suplementación de hierro empíricamente sin confirmar deficiencia de hierro, ya que esto puede causar daño en talasemia y trastornos genéticos del metabolismo del hierro 1
- NO pase por alto deficiencias combinadas, como deficiencia de hierro coexistiendo con deficiencia de B12 o folato 2
- En anemia refractaria, considere pruebas adicionales para otras causas o trastornos genéticos 2
- La evaluación de médula ósea para ausencia de reservas de hierro sigue siendo la prueba más definitiva cuando los estudios séricos son equívocos 4