Causas de Disnea Después de la Colocación de Marcapasos
La disnea después de la colocación de un marcapasos puede deberse a síndrome de marcapasos (pérdida de sincronía AV), cardiomiopatía inducida por estimulación, complicaciones mecánicas como taponamiento cardíaco, o descompensación de insuficiencia cardíaca preexistente.
Síndrome de Marcapasos
El síndrome de marcapasos es la causa más común de disnea relacionada con el dispositivo y debe sospecharse primero en pacientes con estimulación ventricular:
- El síndrome de marcapasos se manifiesta con fatiga, malestar torácico, disnea, tos, confusión, presíncope o síncope debido a hemodinamia adversa resultante de la pérdida de sincronía AV y conducción ventriculoatrial 1
- Ocurre más frecuentemente con estimulación ventricular en modo VVI en pacientes que mantienen ritmo sinusal 1
- Los pacientes pueden presentar ondas A en cañón (pulsaciones cervicales visibles por contracción atrial contra válvulas AV cerradas) e hipotensión con caídas >20 mmHg 2
- La disnea de esfuerzo puede exacerbarse con estimulación VVIR (sensible a frecuencia) si persiste conducción ventriculoatrial 1:1 3
Evaluación diagnóstica: La ecocardiografía transtorácica en reposo es el estudio más apropiado (calificación 9) para evaluar función cardíaca y sincronía AV 1
Cardiomiopatía Inducida por Estimulación
Esta complicación puede desarrollarse meses después del implante:
- Los marcapasos de una o dos cámaras crean disincronía ventricular que puede causar cambios estructurales y moleculares conduciendo a cardiomiopatía con fracción de eyección deprimida 4
- Los síntomas incluyen disnea, edema de piernas y ortopnea varios meses después del implante 4
- La angiografía coronaria muestra vasos permeables, descartando causa isquémica 4
- Con intervención temprana mediante reemplazo con marcapasos biventricular, estos cambios pueden ser reversibles 4
Complicaciones Mecánicas Agudas
Aunque menos frecuentes, pueden ser potencialmente mortales:
- El síndrome postpericardiotomía puede causar taponamiento cardíaco presentándose con fiebre y disnea 3 semanas después del implante 5
- Los hallazgos incluyen hipotensión, taquicardia, pulso paradójico, ruidos cardíacos disminuidos y velocidad de sedimentación elevada (60 mm/h) 5
- La ecocardiografía revela derrame pericárdico grande con signos de taponamiento 5
- Obstrucción venosa (especialmente en pacientes con radioterapia torácica previa) puede causar edema progresivo, disnea y quilotórax 6
Disfunción del Dispositivo
La falla del marcapasos debe descartarse inmediatamente:
- Los síntomas de bradicardia (mareo, presíncope, síncope, estados confusionales) pueden reaparecer con falla del marcapasos 2
- La fatiga e intolerancia al ejercicio ocurren particularmente si había incompetencia cronotrópica requiriendo estimulación sensible a frecuencia 2
- En pacientes dependientes del marcapasos (bloqueo cardíaco completo, post-ablación de unión AV), la falla del dispositivo representa riesgo vital inmediato 2
- Asistolia documentada o pausas ≥3 segundos requieren evaluación inmediata 2
Complicaciones Infecciosas
Aunque raras, pueden ser devastadoras:
- La endocarditis infecciosa del cable puede presentarse con disnea, fiebre y taquicardia 7
- Puede complicarse con émbolos pulmonares, neumonía y ruptura del cable 7
- La tomografía computarizada de tórax puede revelar infiltración pulmonar y émbolos pulmonares 7
Algoritmo de Evaluación
Evaluación inicial inmediata:
- Signos vitales incluyendo presión arterial y cambios ortostáticos para evaluar compromiso hemodinámico 2
- Radiografía de tórax (calificación 9) para cardiomegalia, congestión pulmonar y posición del cable 1
- Electrocardiograma para verificar captura y sensado del marcapasos 1
Estudios de segunda línea:
- Ecocardiografía transtorácica (calificación 9) para función ventricular, sincronía AV, derrame pericárdico y enfermedad valvular 1, 8
- Interrogación del dispositivo para verificar parámetros de estimulación y detección
- BNP o NT-proBNP si se sospecha insuficiencia cardíaca (normal: BNP <100 pg/mL o NT-proBNP <125 pg/mL) 8
Advertencia crítica: Nunca atribuir síntomas a causas no cardíacas en pacientes con marcapasos sin antes descartar disfunción del dispositivo 2. El síncope en pacientes con marcapasos debe presumirse relacionado con el dispositivo hasta demostrar lo contrario 2.