What is the role of albumin in patients with cirrhosis?

Albúmina en Pacientes Cirróticos

La albúmina intravenosa tiene indicaciones específicas y limitadas en cirrosis: debe administrarse en paracentesis de gran volumen (>5L), peritonitis bacteriana espontánea, y síndrome hepatorrenal, pero NO debe usarse rutinariamente para reposición de volumen o corrección de hipoalbuminemia.

Indicaciones Establecidas con Evidencia Sólida

Paracentesis de Gran Volumen (>5L)

• Administrar albúmina cuando se extraen más de 5 litros de líquido ascítico para prevenir disfunción circulatoria inducida por paracentesis 1, 2
• La dosis recomendada es 6-8 g de albúmina por litro de ascitis removida 2
• Esta es una recomendación condicional con certeza de evidencia baja a moderada, ya que los estudios muestran mejoría en marcadores de laboratorio (niveles de renina) pero datos imprecisos sobre mortalidad y disfunción renal 1
• Personalizar la dosis según creatinina basal del paciente, volumen de ascitis removido, e historia de síntomas hipotensivos en procedimientos previos 1

Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)

• Administrar 1.5 g/kg al diagnóstico y 1.0 g/kg en el día 3 en pacientes con PBE 1, 2
• Esta intervención reduce mortalidad y previene síndrome hepatorrenal con certeza de evidencia moderada 2
• Considerar uso selectivo en pacientes de alto riesgo: bilirrubina sérica >4 mg/dL o creatinina >1 mg/dL 1
• Precaución importante: El protocolo de dosis altas (1.5 g/kg día 1 y 1.0 g/kg día 3) conlleva riesgo de sobrecarga de volumen; considerar dosis menores diarias por 3 días como alternativa 1
• Cuando se usaron protocolos similares en infecciones extraperitoneales, no se observó beneficio y hubo preocupación por daño 1

Síndrome Hepatorrenal-Lesión Renal Aguda (SHR-LRA)

• La albúmina es más efectiva que cristaloides para tratamiento de SHR-LRA, pero DEBE combinarse con vasoconstrictores 3
• Protocolo diagnóstico: administrar desafío de albúmina IV 1 g/kg/día por 2 días consecutivos 3
• Protocolo de tratamiento: 20-40 g/día junto con vasoconstrictores 3
• Iniciar tratamiento lo antes posible: niveles más altos de creatinina pretratamiento se asocian con fracaso terapéutico 3
• La albúmina sola es ineficaz; la combinación con vasoconstrictores es esencial 3

Hipotensión Inducida por Sepsis en Cirróticos

• Usar albúmina al 5% sobre solución salina normal en pacientes cirróticos con hipotensión inducida por sepsis 2
• Un ensayo clínico de 2024 demostró mayor supervivencia a una semana con albúmina (43.5% vs 38.3%, p=0.03) 2, 3

Indicaciones NO Recomendadas (Evidencia Insuficiente o Negativa)

Reposición de Volumen de Primera Línea

• NO usar albúmina como reemplazo de volumen de primera línea en pacientes críticos con cirrosis (certeza de evidencia moderada) 1, 2
• Los cristaloides balanceados (Ringer lactato) son preferidos para reanimación inicial 2, 3
• Doce de 14 recomendaciones en las guías de 2024 NO sugieren uso de albúmina en situaciones donde comúnmente se transfunde 1

Corrección de Hipoalbuminemia

• NO administrar albúmina para corregir niveles bajos de albúmina sérica en pacientes hospitalizados o ambulatorios con cirrosis descompensada 1, 2
• La American Thoracic Society recomienda explícitamente contra esta práctica (OR ajustado 0.98, IC 95% 0.71-1.33) 2

Ascitis No Complicada

• NO usar albúmina en pacientes con cirrosis y ascitis no complicada 1
• Esta es una contraindicación clara según las guías de la AGA 2024 1

Indicaciones Emergentes (Evidencia Controversial)

Encefalopatía Hepática Aguda

• Considerar albúmina 1.5 g/kg día 1 seguido de 1.0 g/kg día 3, combinada con lactulosa, para encefalopatía hepática aguda (certeza de evidencia muy baja) 2
• Evidencia muestra 75% de resolución completa con albúmina-lactulosa versus 53% con lactulosa sola (p=0.03) 2
• El panel de guías se abstuvo explícitamente de hacer recomendación formal debido a incertidumbre 2
• Meta-análisis de 2021 mostró reducción en encefalopatía (RR 0.60, IC 95% 0.38-0.95) pero basado en solo dos ensayos pequeños 2

Terapia a Largo Plazo en Ascitis

• La evidencia es contradictoria y NO se recomienda rutinariamente 1
• El ensayo ANSWER (no cegado) mostró beneficios en mortalidad (77% vs 66% supervivencia a 18 meses, HR 0.62) con 40 g dos veces por semana por 2 semanas, luego 40 g semanalmente 1
• Limitación crítica: pacientes con albúmina tuvieron interacciones semanales con sistema de salud que el grupo control no tuvo, generando sesgo 1
• El ensayo ATTIRE (metodológicamente superior, con enmascaramiento) NO mostró beneficio en el desenlace compuesto de infecciones, disfunción renal o muerte (OR ajustado 0.91, IC 95% 0.44-1.86) 2
• El ensayo ATTIRE demostró mayores tasas de edema pulmonar con albúmina 2, 4

Precauciones Críticas y Manejo de Complicaciones

Riesgo de Sobrecarga de Volumen

• Monitorizar estrechamente para sobrecarga de volumen, especialmente en pacientes con aumento de permeabilidad capilar 2, 4
• Suspender inmediatamente la infusión si se desarrolla edema pulmonar 2, 4
• El uso excesivo puede provocar insuficiencia respiratoria 3, 4

Evaluación Antes de Administrar

• Realizar ecocardiografía transtorácica para evaluar función cardíaca y estado de volumen antes de administración 3, 4
• Evaluar función cardíaca y pulmonar como contraindicaciones 2

Monitorización Durante Administración

• Vigilar signos vitales continuamente, especialmente frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno 4
• Usar ecocardiografía para guiar manejo de fluidos 2, 4
• Monitorizar cambios dinámicos en volumen sistólico, variación del volumen sistólico, o variación de presión del pulso 3, 4
• Observar dificultad respiratoria o disminución de saturación de oxígeno 2

Manejo de Edema Pulmonar por Albúmina

• Suspender inmediatamente la infusión 4
• Administrar oxigenoterapia suplementaria 4
• Elevar cabecera de la cama 4
• Considerar vasopresores (norepinefrina 0.01-0.5 μg/kg/min) si hay hipotensión persistente 4
• Evitar administración adicional de albúmina 4

Algoritmo de Decisión Clínica

Paso 1: Identificar la indicación específica

• ¿Paracentesis >5L? → Administrar 6-8 g/L de ascitis removida 2
• ¿PBE confirmada? → Administrar 1.5 g/kg día 1 y 1.0 g/kg día 3 1, 2
• ¿SHR-LRA? → Administrar 20-40 g/día + vasoconstrictores 3
• ¿Sepsis con hipotensión? → Usar albúmina 5% sobre salina 2, 3

Paso 2: Evaluar contraindicaciones

• Evaluar función cardíaca y pulmonar con ecocardiografía 3, 4
• Descartar sobrecarga de volumen preexistente 2, 4

Paso 3: Monitorizar durante y después

• Ecocardiografía para guiar manejo de fluidos 2, 4
• Vigilar dificultad respiratoria o disminución de saturación 2, 4
• Suspender inmediatamente si aparece edema pulmonar 2, 4

Paso 4: Si albúmina no disponible

• Usar cristaloides balanceados (Ringer lactato) preferentemente sobre solución salina 2, 3
• Los cristaloides balanceados se asocian con menor mortalidad en pacientes críticos 3

Puntos Clave para Evitar Errores Comunes

• NO administrar albúmina rutinariamente para "mejorar" niveles de albúmina sérica - no mejora desenlaces y aumenta costos 1, 2
• NO usar albúmina como único tratamiento en SHR-LRA - debe combinarse con vasoconstrictores 3
• NO asumir que "más es mejor" - dosis altas aumentan riesgo de edema pulmonar sin beneficio claro 1, 2, 4
• NO extrapolar beneficios de PBE a otras infecciones - la evidencia no apoya esta práctica 1
• Aproximadamente un tercio de la albúmina se usa en pacientes con cirrosis, pero la certeza de evidencia es insuficiente para recomendaciones fuertes en la mayoría de situaciones 1