What dose of proton pump inhibitor (PPI) should be used in case of a perforated gastric ulcer?

Dosis de Inhibidor de Bomba de Protones en Úlcera Gástrica Perforada

En caso de úlcera gástrica perforada, se debe administrar un bolo intravenoso de 80 mg de IBP seguido de una infusión continua de 8 mg/hora durante 72 horas después de la hemostasia endoscópica exitosa, si hay sangrado activo o estigmas de alto riesgo. 1, 2, 3

Protocolo de Dosificación Específico

Fase Aguda (Primeras 72 Horas)

• Bolo inicial: Administrar 80 mg de esomeprazol (o equivalente) por vía intravenosa inmediatamente después de la hemostasia endoscópica 1, 2
• Infusión continua: Seguir con 8 mg/hora de infusión continua durante 72 horas completas 1, 2, 3
• Esta dosis mantiene el pH gástrico por encima de 6, nivel crítico para la agregación plaquetaria y estabilidad del coágulo 2, 3

Justificación del Régimen de Alta Dosis

La infusión continua es superior a los bolos intermitentes porque:

• La estabilidad del coágulo sanguíneo se reduce en ambientes ácidos 3
• Se requiere pH gástrico >6 para mantener la agregación plaquetaria adecuada 2, 3
• Un ensayo controlado aleatorizado de 767 pacientes demostró que este régimen redujo significativamente el resangrado (5.9% vs 10.3%, p=0.03) comparado con placebo 1

Transición a Terapia Oral (Después de 72 Horas)

• Cambiar a IBP oral: Después de completar las 72 horas de infusión, cambiar a IBP oral dos veces al día (por ejemplo, pantoprazol 40 mg dos veces al día u omeprazol 40 mg dos veces al día) 2
• La dosificación dos veces al día reduce el riesgo de resangrado (RR 0.37, IC 95% 0.19-0.73) comparado con una vez al día en pacientes de alto riesgo 2

Duración Total del Tratamiento

• Continuar IBP oral durante 6-8 semanas en total para permitir la cicatrización completa de la mucosa 1, 4, 2, 3
• La terapia con IBP a largo plazo NO se recomienda a menos que el paciente tenga uso continuo de AINEs 1, 4

Algoritmo de Implementación Clínica

Paso 1: Inicio Inmediato

• Iniciar terapia con IBP tan pronto como sea posible, incluso antes de la endoscopia 1, 2, 3
• Administrar eritromicina pre-endoscopia para mejorar la visualización gástrica 1, 2, 3

Paso 2: Evaluación Endoscópica

• Realizar endoscopia urgente para identificar estigmas de alto riesgo (Forrest Ia, Ib, IIa: sangrado activo, vaso visible, coágulo adherente) 2
• La terapia con IBP NO debe reemplazar la endoscopia urgente en pacientes con sangrado activo 4, 3

Paso 3: Tratamiento Post-Hemostasia

• Si hay estigmas de alto riesgo presentes después de hemostasia exitosa: bolo de 80 mg IV seguido de 8 mg/hora × 72 horas 2, 3
• Hospitalizar al paciente durante al menos 72 horas, ya que 60-76% de los episodios de resangrado ocurren dentro de este período 4

Paso 4: Manejo a Largo Plazo

• Probar a todos los pacientes para infección por H. pylori 4, 3
• Si H. pylori es positivo, proporcionar terapia de erradicación (la falta de erradicación conduce a tasas de recurrencia del 40-50% en 10 años) 2, 3
• Descontinuar AINEs cuando sea posible 4, 3

Consideraciones Importantes sobre Dosis Estándar vs. Alta Dosis

Existe controversia en la literatura sobre la superioridad de dosis altas:

• Una revisión Cochrane de 22 ensayos controlados aleatorizados encontró evidencia insuficiente para concluir superioridad de dosis altas de IBP sobre dosis más bajas 1
• Sin embargo, múltiples estudios destacan que los regímenes de dosis altas reducen el resangrado, la intervención quirúrgica y la mortalidad después de la hemostasia endoscópica 1

A pesar de esta controversia, el régimen de infusión continua de alta dosis es el estándar recomendado por las guías más recientes para úlceras con estigmas de alto riesgo. 1, 2, 3

Errores Comunes a Evitar

• No discontinuar la infusión prematuramente: La infusión completa de 72 horas es necesaria para mantener niveles terapéuticos de pH 2, 3
• No detener el IBP a las 72 horas: Esto aumenta el riesgo de resangrado; se debe hacer transición a terapia oral 2
• No discontinuar antes de 6-8 semanas: Puede no permitir tiempo adecuado para la cicatrización de la mucosa 3
• Depender únicamente de la terapia con IBP sin intervención endoscópica: En sangrado activo, esto no está recomendado 4, 3
• No probar para H. pylori: Conduce a altas tasas de recurrencia 2, 3

Dosis Específicas por Medicamento

Según la etiqueta de la FDA para omeprazol, las dosis estándar para úlcera gástrica benigna son 40 mg una vez al día durante 4-8 semanas 5. Sin embargo, para úlceras perforadas o sangrantes con estigmas de alto riesgo, el régimen de alta dosis descrito anteriormente (80 mg bolo + 8 mg/hora infusión) es el estándar de cuidado basado en las guías más recientes. 1, 2, 3