Definición Internacional del Síndrome Coronario Agudo
El síndrome coronario agudo (SCA) se define internacionalmente como un espectro de condiciones clínicas compatibles con isquemia miocárdica aguda y/o infarto, que incluye tres entidades: angina inestable (AI), infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST), e infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST), todos resultantes de una reducción abrupta del flujo sanguíneo coronario. 1, 2
Criterios Diagnósticos Específicos
La definición universal del infarto de miocardio requiere la combinación de criterios específicos 1:
- Elevación y/o descenso de troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn) T o I, con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite superior de referencia 1
- Más al menos uno de los siguientes:
- Síntomas de isquemia miocárdica
- Cambios isquémicos nuevos en el ECG
- Desarrollo de ondas Q patológicas
- Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o nueva alteración de la motilidad regional segmentaria
- Trombo intracoronario detectado por angiografía o autopsia 1
Diferenciación Entre las Entidades del SCA
La troponina cardíaca es el biomarcador preferido para distinguir entre IMSEST y angina inestable 1:
- IMSEST: Troponina elevada con contexto clínico apropiado, sin elevación persistente del ST 1
- Angina inestable: Síntomas isquémicos sin elevación de troponina (cada vez más rara con ensayos de alta sensibilidad) 1
- IMEST: Elevación persistente del segmento ST (>20 minutos) que refleja oclusión coronaria completa 1, 2
¿Puede una Arteriografía Normal Descartar el SCA?
No, una arteriografía coronaria con arterias sanas NO puede descartar completamente el síndrome coronario agudo, aunque hace el diagnóstico menos probable. Esta es una trampa clínica crítica que debe evitarse.
Razones Fundamentales
1. El SCA Sin Enfermedad Coronaria Obstructiva Existe
Aproximadamente 5-10% de los casos de SCA ocurren sin enfermedad coronaria obstructiva, particularmente en mujeres 2. Las causas no ateroscleróticas incluyen:
- Vasoespasmo coronario (angina de Prinzmetal) 1
- Disección coronaria espontánea 2
- Embolismo coronario 2
- Disfunción microvascular coronaria
2. La Definición de SCA es Clínico-Bioquímica, No Angiográfica
El diagnóstico de SCA se basa en la combinación de presentación clínica, cambios electrocardiográficos y elevación de troponinas, NO en los hallazgos angiográficos 1, 3. La arteriografía evalúa las arterias epicárdicas grandes pero no puede:
- Detectar trombos pequeños que ya se han lisado
- Visualizar la microvasculatura coronaria
- Identificar vasoespasmo si no está ocurriendo durante el procedimiento
- Evaluar directamente el daño miocárdico
3. Limitaciones Temporales de la Angiografía
La patofisiología del SCA es dinámica: la ruptura de placa con formación de trombo puede ser transitoria 3, 2. Un trombo puede haberse lisado espontáneamente o con tratamiento médico antes de la angiografía, dejando arterias aparentemente normales pero con evidencia bioquímica (troponina elevada) y clínica de infarto.
Algoritmo de Decisión Clínica
Si un paciente tiene:
- Síntomas compatibles con isquemia (dolor torácico típico, equivalentes anginosos) 1, 3
- Cambios electrocardiográficos (depresión del ST ≥0.5 mm, inversión de onda T, o elevación transitoria del ST) 1, 2
- Troponina elevada por encima del percentil 99 1
Entonces el diagnóstico de SCA (específicamente IMSEST o IMEST) está confirmado, independientemente de los hallazgos angiográficos 1.
Caveat Crítico
Un ECG completamente normal durante un episodio de dolor torácico significativo debe dirigir la atención hacia otras causas posibles 1, pero aproximadamente 5% de pacientes con ECG normal que son dados de alta del servicio de urgencias finalmente tienen SCA 1. Por lo tanto:
- Se requieren mediciones seriadas de troponina (a las 0 y 2 horas con hs-cTn) 1
- La observación clínica continua es esencial 3
- Un ECG normal NO excluye SCA 1, 3
Implicaciones Prácticas
Cuando la angiografía muestra arterias sanas pero hay evidencia clínica/bioquímica de SCA:
- Considerar causas no obstructivas (vasoespasmo, disección, embolismo) 2
- Evaluar disfunción microvascular coronaria
- Buscar causas de infarto tipo 2 (desbalance oferta-demanda sin proceso coronario primario) 1
- Mantener tratamiento médico óptimo (antiagregantes, estatinas, betabloqueantes) 2, 4
- Realizar seguimiento estrecho con pruebas de estrés o imágenes avanzadas 5
La arteriografía normal en contexto de SCA confirmado requiere investigación adicional de etiologías alternativas, no el descarte del diagnóstico.