Tratamiento de la Intolerancia a la Proteína de Leche de Vaca
El tratamiento fundamental de la intolerancia/alergia a la proteína de leche de vaca es la eliminación estricta de todas las proteínas lácteas, utilizando fórmulas extensamente hidrolizadas como primera línea en lactantes alimentados con fórmula, o eliminación materna completa en lactantes amamantados. 1
Algoritmo de Tratamiento Según Método de Alimentación
Lactantes Amamantados
- Continuar la lactancia materna con eliminación dietética materna completa de todas las proteínas de leche de vaca 1
- La madre debe eliminar todas las fuentes incluyendo leche, queso, yogurt, mantequilla y fuentes ocultas en alimentos procesados 1
- La mejoría de síntomas típicamente ocurre en 1-2 semanas, aunque puede tomar hasta 4 semanas dependiendo del tipo de manifestación alérgica 1
- Proporcionar suplementación de calcio y asesoramiento nutricional para mantener la salud materna durante la restricción dietética 1
- Si los síntomas persisten después de 2 semanas de eliminación materna estricta, consultar a un especialista en alergias 1
Causa más frecuente de fallo terapéutico: La eliminación incompleta de fuentes ocultas de lácteos en alimentos procesados es la causa más común de fracaso del tratamiento en lactantes amamantados 1
Lactantes Alimentados con Fórmula
Primera Línea: Fórmula Extensamente Hidrolizada (eHF)
- La fórmula extensamente hidrolizada es el tratamiento de primera línea recomendado para la mayoría de casos de alergia a proteína de leche de vaca 1, 2
- Tanto las fórmulas hidrolizadas de proteína de leche de vaca (suero o caseína) como las de arroz son bien toleradas por la mayoría de niños alérgicos 2
- No hay preocupaciones respecto al crecimiento corporal o efectos adversos con estas fórmulas 2
Segunda Línea: Fórmula de Aminoácidos (AAF)
Usar fórmula de aminoácidos si: 1
- Los síntomas son potencialmente mortales o severos en la presentación inicial
- No hay mejoría después de 2 semanas con fórmula extensamente hidrolizada
- Casos más severos o aquellos con reacciones a eHF 2
Fórmulas NO Recomendadas
- Las fórmulas parcialmente hidrolizadas son insuficientes para el tratamiento, solo sirven para prevención en lactantes de riesgo 1
- La fórmula de soya no se recomienda como primera línea debido al riesgo de reactividad cruzada del 10-15%, aunque puede considerarse en lactantes mayores de 6 meses 1
Prevención en Lactantes de Alto Riesgo
- Para lactantes con historia familiar de atopia que no pueden ser exclusivamente amamantados, deben usarse fórmulas parcial o extensamente hidrolizadas en lugar de fórmula estándar de leche de vaca 1
- La lactancia materna por al menos 4 meses previene o retrasa la aparición de dermatitis atópica, alergia a proteína de leche de vaca y sibilancias 1
Preparación para Emergencias
Todos los pacientes con alergia a proteína de leche de vaca deben tener: 1
- Epinefrina intramuscular disponible para tratamiento de anafilaxia después de exposiciones inadvertidas
- Plan de acción de emergencia
- Educación sobre evitación de alérgenos
Reintroducción y Manejo a Largo Plazo
- Intentar reintroducción bajo supervisión médica después de 6-12 meses de eliminación, ya que la mayoría de lactantes superan la alergia 1
- El momento debe individualizarse según la severidad inicial de los síntomas 1
- El pronóstico es excelente: 80% adquieren tolerancia antes de los 3-4 años 3
Inmunoterapia Oral (OIT): NO Recomendada
- La inmunoterapia oral NO se recomienda para la práctica clínica rutinaria en el manejo de alergia a proteína de leche de vaca 1
- Las guías NIAID 2014 y el consenso global 2021 recomiendan la evitación estricta como estándar de cuidado 1
- Las guías EAACI restringen la OIT a centros de investigación con experiencia sustancial debido a preocupaciones de seguridad 1
- El asma no controlada es una contraindicación absoluta para OIT 1
Señales de Alerta que Requieren Evaluación Adicional
Buscar evaluación especializada si hay: 1
- Pobre ganancia de peso o fallo de crecimiento
- Signos de enfermedad sistémica
- Síntomas que persisten más allá de 2-4 semanas de eliminación apropiada
Manejo de Síntomas Persistentes
Si hay moco y sangre persistentes en heces a pesar de eliminación de leche de vaca: 4
- Asegurar eliminación completa de todos los productos lácteos de la dieta materna para lactantes amamantados, verificando fuentes ocultas en alimentos procesados 4
- Para lactantes con fórmula, cambiar a fórmula extensamente hidrolizada o de aminoácidos si no se está usando ya 4
- Las fórmulas de aminoácidos pueden ser más efectivas que las extensamente hidrolizadas en casos con síntomas persistentes 4
- Evitar fórmulas a base de soya ya que puede ocurrir reactividad cruzada 4
- Si los síntomas persisten a pesar de dieta de eliminación apropiada por 2-4 semanas, está justificada evaluación adicional 4
- Considerar referencia a gastroenterología pediátrica para endoscopia con biopsia si los síntomas persisten 4
Consideraciones Nutricionales Especiales
- En contextos de enfermedad inflamatoria intestinal o fallo intestinal en infancia, la leche materna puede ser la alimentación enteral de primera elección 5
- Si la leche materna no está disponible, es razonable comenzar con fórmula elemental en enfermedad severa, cambiando a extensamente hidrolizada y luego a poliméricas 5
- Las fórmulas basadas en aminoácidos fueron más eficientes en disminuir los requerimientos de nutrición parenteral que las alimentaciones extensamente hidrolizadas en algunos estudios de casos 5