What is the best course of action for a 20-year-old male patient with confirmed dengue fever, persistent fever, and secondary icteric syndrome, who is currently hemodynamically stable and being treated with ceftriaxone (ceftriaxone), with laboratory results showing normal ionogram, normal renal function, and decreasing liver enzymes and bilirubin levels?

Interpretación de Paraclínicos y Manejo del Paciente con Dengue Confirmado

Interpretación de los Resultados de Laboratorio

Los paraclínicos actuales demuestran mejoría clínica significativa con descenso de transaminasas y bilirrubinas, lo que indica resolución progresiva del síndrome ictérico secundario al dengue, y el uso de ceftriaxona debe ser reevaluado dado que no existe indicación clara de infección bacteriana secundaria.

Análisis Comparativo de Paraclínicos

Transaminasas (mejoría evidente):

• AST: 61 → 44 UI/L (descenso de 28%)
• ALT: 125 → 89 UI/L (descenso de 29%)
• Ambas enzimas muestran tendencia descendente, indicando resolución de la hepatitis viral por dengue 1

Bilirrubinas (mejoría leve):

• Bilirrubina total: 1.73 → 1.52 mg/dL (descenso de 12%)
• Bilirrubina directa/conjugada: 0.68 → 0.58 mg/dL
• Bilirrubina indirecta/no conjugada: 1.05 → 0.94 mg/dL
• El patrón mixto con predominio de bilirrubina no conjugada es consistente con hemólisis leve asociada al dengue 1

Hemograma (normalizado):

• Leucocitos: 5.0 x10³/μL (rango normal)
• Neutrófilos: 55.7% (sin neutrofilia que sugiera infección bacteriana)
• Plaquetas: 265 x10³/μL (recuperación completa, sin trombocitopenia)
• Hemoglobina: 9.5 g/dL y Hematocrito: 28.7% (anemia leve, probablemente dilucional por hidratación o hemólisis leve) 1

Función renal (normal):

• Creatinina: 0.78 mg/dL
• BUN: 14.3 mg/dL
• Electrolitos normales (Na: 137.9, K: 4.4)
• Gasto urinario adecuado: 0.9-1.0 mL/kg/h 1

Otros marcadores:

• DHL: 615 UI/L (elevado, sugiere hemólisis leve o daño tisular residual)
• Fosfatasa alcalina: 181 UI/L (levemente elevada, consistente con colestasis leve) 1

Reevaluación del Uso de Ceftriaxona

La ceftriaxona debe ser descontinuada inmediatamente dado que no existe evidencia de infección bacteriana secundaria y puede estar contribuyendo a la hiperbilirrubinemia.

Justificación para Suspender Ceftriaxona

Ausencia de indicación clara:

• No hay leucocitosis (leucocitos: 5.0 x10³/μL) 1
• No hay neutrofilia (neutrófilos: 55.7%) 1
• Paciente hemodinámicamente estable sin SIRS 1
• No hay signos de dificultad respiratoria 1
• La fiebre persistente es explicable por el dengue mismo 1

Ceftriaxona puede empeorar la hiperbilirrubinemia:

• La ceftriaxona se asocia con hiperbilirrubinemia directa reversible, especialmente después de 7 días de uso 2, 3
• Puede causar precipitación biliar (biliary sludge) y colestasis 2, 4
• En pacientes con alteraciones hepáticas preexistentes (como este caso con dengue), el riesgo de hiperbilirrubinemia marcada es mayor 3
• La suspensión del fármaco típicamente resulta en normalización de bilirrubinas en 14 días 2

Consideraciones sobre uso empírico en dengue:

• La ceftriaxona está indicada en dengue solo si hay sospecha fundada de infección bacteriana secundaria (fiebre persistente >5 días con leucocitosis y neutrofilia) 1
• En este caso, el hemograma no apoya infección bacteriana 1
• El uso profiláctico de antibióticos en dengue no está recomendado sin evidencia de infección bacteriana 1

Recomendaciones de Manejo

Manejo Inmediato

Suspender ceftriaxona:

• Descontinuar hoy (día 1 de tratamiento) dado que no hay indicación clara 2, 3
• Monitorizar bilirrubinas cada 48-72 horas para documentar descenso tras suspensión 2

Continuar manejo de soporte para dengue:

• Mantener hidratación intravenosa con balance hídrico positivo controlado (actualmente 860 cc en 12 horas es adecuado) 1
• Monitorizar hematocrito cada 12-24 horas para detectar hemoconcentración 1
• Vigilar signos de alarma: dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, sangrado de mucosas, letargia 1

Monitoreo de Laboratorio

Paraclínicos de control para mañana deben incluir:

• Hemograma completo (vigilar hematocrito, plaquetas, leucocitos) 1
• Transaminasas (AST, ALT) para documentar descenso continuo 1
• Bilirrubinas totales y fraccionadas (esperar descenso tras suspender ceftriaxona) 2
• Función renal (creatinina, BUN) 1
• Albúmina sérica si no se ha medido 5

Criterios para Reintroducir Antibióticos

Solo considerar antibióticos si aparece:

• Leucocitosis >10,000/μL con neutrofilia >75% 1
• Fiebre persistente >5 días con deterioro clínico 1
• Signos de foco infeccioso específico (neumonía, infección urinaria, peritonitis bacteriana espontánea) 1, 6
• Inestabilidad hemodinámica con sospecha de sepsis 6

Si se requiere antibiótico, preferir:

• Ceftriaxona 1-2 g IV cada 24 horas solo si hay infección bacteriana documentada 1, 6
• En caso de alergia a betalactámicos, considerar azitromicina 1
• Evitar fluoroquinolonas como primera línea en contexto de posible fiebre tifoidea si viajó a Asia 1

Explicación al Paciente

Puntos clave para discutir:

• Los exámenes muestran mejoría del hígado y recuperación de plaquetas, lo que indica evolución favorable del dengue 1
• La ictericia (color amarillo) está mejorando lentamente y continuará descendiendo en los próximos días 2
• Se suspende el antibiótico porque no hay evidencia de infección bacteriana y puede estar retrasando la recuperación de la ictericia 2, 3
• Debe continuar hidratación oral abundante y reposo relativo 1
• Signos de alarma para regresar inmediatamente: dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, sangrado, mareo severo, dificultad respiratoria 1

Advertencias Importantes

Evitar medicamentos hepatotóxicos:

• No administrar AINEs (pueden precipitar sangrado y empeorar función hepática) 5
• Evitar paracetamol en dosis altas (máximo 2 g/día) dado el compromiso hepático 5
• No usar aminoglucósidos u otros nefrotóxicos 5

Monitoreo estrecho:

• El paciente aún está en fase crítica del dengue (días 3-7 de enfermedad) 1
• Vigilar signos de extravasación plasmática: ascitis, derrame pleural, hemoconcentración 1
• El gasto urinario debe mantenerse >0.5 mL/kg/h 1