Enfoque Inicial del Bigeminismo y Extrasístoles Ventriculares
En pacientes asintomáticos con bigeminismo ventricular sin cardiopatía estructural, no se requiere tratamiento farmacológico específico—solo vigilancia y tranquilización sobre su naturaleza benigna. 1, 2, 3
Evaluación Diagnóstica Inicial
La evaluación debe comenzar con estratificación de riesgo mediante:
- ECG de 12 derivaciones para evaluar la morfología del QRS, identificar características preocupantes, y buscar evidencia de cardiopatía subyacente (isquemia previa, bloqueos de rama, prolongación del QT) 1, 2, 3
- Monitoreo Holter de 24-48 horas para cuantificar la carga de extrasístoles ventriculares (EV), siendo significativa una frecuencia >10,000-20,000 por día (>10-15% de latidos totales) 2, 3
- Ecocardiograma transtorácico para descartar cardiopatía estructural y evaluar la función ventricular izquierda, ya que la presencia de disfunción ventricular cambia completamente el manejo 1, 2, 3
- Prueba de esfuerzo para determinar si el bigeminismo se suprime o exacerba con el ejercicio (las EV benignas típicamente se suprimen con ejercicio) 1, 2, 3
Características de Alto Riesgo que Requieren Evaluación Adicional
- Frecuencia >6 EV por minuto o carga >10-15% en 24 horas 3
- Morfología multifocal o acoplamiento corto (fenómeno R sobre T) 3
- Presencia de cardiopatía estructural, especialmente con fracción de eyección reducida 1, 2
- Síntomas asociados: mareo, síncope, dolor torácico, disnea 2, 4
- Contexto de isquemia miocárdica aguda, alteraciones electrolíticas, o toxicidad por fármacos 1, 2, 4
Algoritmo de Tratamiento
Pacientes Asintomáticos Sin Cardiopatía Estructural
No está indicada terapia farmacológica profiláctica para suprimir extrasístoles ventriculares aisladas en pacientes sin cardiopatía estructural. 1, 2, 3 El tratamiento con antiarrítmicos clase I (flecainida, encainida) en pacientes post-infarto aumentó la mortalidad en los estudios CAST, a pesar de suprimir las arritmias ventriculares 1
- Tranquilización sobre la naturaleza benigna del bigeminismo 2, 3
- Evitar desencadenantes potenciales: cafeína, alcohol, estimulantes 2
- Monitoreo regular cada 1-2 años con ECG y posiblemente Holter de 24 horas para evaluar progresión 2
Pacientes Sintomáticos o Con Cardiopatía Estructural
Los betabloqueadores son la terapia de primera línea para bigeminismo sintomático, especialmente cuando se asocia con tono adrenérgico elevado. 2, 3
El enfoque terapéutico debe seguir esta secuencia:
Betabloqueadores como primera línea para pacientes sintomáticos o con carga alta de EV (>10-15%) con función ventricular normal 2, 3
Amiodarona puede considerarse en pacientes con cardiopatía estructural y bigeminismo sintomático que persiste a pesar de betabloqueadores 1, 2
Ablación con catéter debe considerarse antes de escalar a otros antiarrítmicos, especialmente en centros con experiencia, ya que las guías ACC recomiendan ablación para EV recurrentes que causan síntomas o disfunción ventricular 1, 3
Contextos Clínicos Especiales
En el contexto de infarto agudo de miocardio con bigeminismo de alto riesgo (frecuente, multiforme, acoplamiento corto), la lidocaína es el tratamiento de primera línea. 3 La dosis inicial es 1.0-1.5 mg/kg IV en bolo (no exceder 100 mg), seguido de infusión de mantenimiento de 2-4 mg/min 3
- En pacientes con compromiso hemodinámico por bigeminismo, se requiere tratamiento inmediato con cardioversión eléctrica si hay taquicardia ventricular sostenida 4, 3
- En bigeminismo refractario a terapia que causa descargas recurrentes del desfibrilador implantable, considerar ablación con catéter en centros especializados 1
Consideraciones Importantes y Errores Comunes
La bradicardia efectiva por las contracciones prematuras ventriculares puede resultar en estimación inexacta de la frecuencia cardíaca, llevando a decisiones de manejo inapropiadas. 2, 4 El bigeminismo puede presentarse con déficit de pulso apical-radial e hipertensión relativa con presión de pulso amplia 2, 4
- No usar bloqueadores de canales de calcio (verapamilo, diltiazem) para terminar taquicardia de QRS ancho de origen desconocido, especialmente en pacientes con disfunción miocárdica 2
- No usar antiarrítmicos profilácticos (excepto betabloqueadores) en pacientes asintomáticos, ya que no han demostrado beneficio y pueden ser dañinos 3
- Evitar ciertos antiarrítmicos en síndrome coronario agudo (procainamida, propafenona, ajmalina, flecainida) 3
- Muchas arritmias ventriculares son asintomáticas y detectadas solo en ECG o telemetría, destacando la necesidad de buscar evidencia de cardiopatía subyacente 2
Indicaciones para Terapia Avanzada
- Implante de marcapasos para bigeminismo asociado con enfermedad significativa del sistema de conducción que causa bradicardia sintomática 2
- Implante de desfibrilador (DAI) si el bigeminismo se asocia con características de alto riesgo para muerte súbita cardíaca, particularmente en pacientes con cardiopatía estructural y fracción de eyección reducida 2, 3
- Estudio electrofisiológico para pacientes con bigeminismo ventricular asociado con taquicardia ventricular sostenida o síntomas refractarios a terapia médica 2