What is the most likely diagnosis and treatment for a patient with asthma, allergic rhinitis, and bilateral non-cavitary infiltrates on chest radiography, with a family history of Churg-Strauss vasculitis (Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis, EGPA)?

Diagnóstico Más Probable: Granulomatosis Eosinofílica con Poliangeítis (EGPA)

El diagnóstico más probable en este paciente con asma de reciente diagnóstico, rinitis alérgica, infiltrados pulmonares bilaterales no cavitados y antecedente familiar de vasculitis de Churg-Strauss es la Granulomatosis Eosinofílica con Poliangeítis (EGPA, anteriormente conocida como síndrome de Churg-Strauss). 1, 2

Características Clínicas que Apoyan el Diagnóstico

Este paciente presenta la tríada clásica de EGPA:

• Asma de reciente diagnóstico que no responde al tratamiento habitual, presente en >90% de los casos de EGPA 1, 2
• Manifestaciones de vías respiratorias superiores (rinitis alérgica), que ocurren en 43-95% de los pacientes con EGPA 1
• Infiltrados pulmonares bilaterales no cavitados en la radiografía de tórax, característicos de la fase eosinofílica de la enfermedad 1

La falta de respuesta al tratamiento convencional del asma es una señal de alerta importante que debe hacer sospechar EGPA, especialmente cuando se acompaña de manifestaciones sistémicas. 1

Evaluación Diagnóstica Recomendada

Estudios de Laboratorio Esenciales

• Eosinofilia periférica: Buscar >1,500 células/μl o >10%, presente en casi todos los pacientes con EGPA 1
• ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos): Realizar prueba de MPO-ANCA, positiva en 30-40% de los casos 1, 2
  • Los pacientes ANCA-positivos tienen mayor frecuencia de neuropatía periférica, glomerulonefritis y púrpura 1
  • Los pacientes ANCA-negativos tienen mayor frecuencia de afectación cardíaca y pulmonar 1
• IgE sérica: Típicamente elevada si no está en tratamiento con esteroides sistémicos 1

Estudios de Imagen Adicionales

• TC de tórax de alta resolución: Debe realizarse para demostrar infiltrados "difusos" o nodulares migratorios, opacidades en vidrio esmerilado (86%), engrosamiento de la pared bronquial y bronquiectasias (66%) 1
• TC de senos paranasales: Para evaluar rinosinusitis crónica con poliposis nasal (presente en 54-70% de casos) 1

Evaluación de Afectación Multiorgánica

Dado que EGPA puede afectar múltiples órganos, se debe investigar:

• Neuropatía periférica: Buscar mononeuritis múltiple (presente en 50-70% de casos), patrón sensorial con posibles déficits motores 1, 2
• Afectación cardíaca: Realizar ECG, ecocardiograma y troponinas, ya que la miocardiopatía es la causa más común de muerte en EGPA 1, 2
• Afectación renal: Uroanálisis para detectar proteinuria, hematuria o insuficiencia renal (más frecuente en ANCA-positivos) 1
• Manifestaciones cutáneas: Buscar púrpura palpable, el hallazgo cutáneo más específico de vasculitis 1

Consideraciones sobre Biopsia

La biopsia tisular puede mostrar tres características histológicas: eosinofilia tisular, vasculitis necrotizante y granulomas ricos en eosinófilos. 1, 2 Sin embargo, la biopsia de mucosa sinonasal/pólipos frecuentemente es no diagnóstica a pesar de mostrar infiltración eosinofílica (35-100%), mientras que la vasculitis necrotizante y los granulomas eosinofílicos raramente se observan. 1

Tipo de Vasculitis

EGPA es una vasculitis necrotizante de vasos pequeños y medianos asociada a ANCA, caracterizada por inflamación granulomatosa rica en eosinófilos. 1, 3, 4

EGPA pertenece al grupo de vasculitis asociadas a ANCA junto con la granulomatosis con poliangeítis (GPA) y la poliangeítis microscópica (MPA), aunque se comporta de manera diferente en muchos aspectos y solo 30-40% de los pacientes son ANCA-positivos. 1, 3, 5

Tratamiento de Elección

Inducción de Remisión

El tratamiento inicial de EGPA requiere glucocorticoides sistémicos en todos los casos, con la adición de inmunosupresores según la gravedad de la enfermedad y los factores de mal pronóstico. 1, 5, 6

Para Enfermedad Grave o con Factores de Mal Pronóstico:

Los factores de mal pronóstico incluyen afectación gastrointestinal, cardíaca y/o renal (evaluados mediante el Five-Factor Score). 6

• Glucocorticoides en dosis altas PLUS ciclofosfamida para inducción de remisión en enfermedad grave/refractaria 5, 6
• Mepolizumab (inhibidor de IL-5) ha mostrado resultados prometedores y representa un avance significativo en el tratamiento 3, 5

Para Enfermedad Menos Grave:

• Glucocorticoides solos pueden ser suficientes en casos sin factores de mal pronóstico 5, 6

Mantenimiento de Remisión

• Azatioprina o metotrexato son las opciones terapéuticas para mantenimiento de remisión 5, 6
• Rituximab (depleción de células B) ha mostrado resultados prometedores para inducción de remisión 5

Consideraciones Importantes del Tratamiento

• Las recaídas son comunes y frecuentemente se requiere tratamiento prolongado con corticosteroides para el manejo del asma 4, 6
• Existe una necesidad significativa no satisfecha de agentes inmunosupresores ahorradores de esteroides eficaces 3
• El pronóstico ha mejorado notablemente desde el uso de glucocorticoides e inmunosupresores, aunque las tasas de recaída permanecen altas 6

Diagnóstico Diferencial Crítico

Debe diferenciarse de otras neumonías eosinofílicas, síndrome hipereosinofílico idiopático, aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), infecciones parasitarias y otras vasculitis de vasos pequeños. 1 La presencia de vasculitis sistémica, ANCA-positivo (especialmente MPO-ANCA), y la ausencia de IgE/IgG específicos para Aspergillus fumigatus ayudan a distinguir EGPA de ABPA. 7