What is the initial approach to treating glomerulopathies (glomerular diseases)?

Abordaje Inicial de las Glomerulopatías

El abordaje inicial de las glomerulopatías debe comenzar con una biopsia renal para establecer el diagnóstico definitivo, seguido inmediatamente por terapia de soporte optimizada con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA/ARA-II) y control de la presión arterial, mientras se inicia simultáneamente la evaluación para determinar si se requiere inmunosupresión específica según el tipo de glomerulopatía identificada. 1

Evaluación Diagnóstica Inicial

Biopsia Renal

• La biopsia renal sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de las enfermedades glomerulares y debe realizarse en todos los pacientes con proteinuria significativa, hematuria glomerular, o deterioro de la función renal de causa no clara 1
• La biopsia permite clasificar la glomerulopatía según su mecanismo patogénico (mediada por inmunocomplejos, mediada por complemento, pauciinmune, o mediada por anticuerpos anti-MBG) en lugar de solo por patrón histológico 2
• En casos con proteínas monoclonales detectadas, debe realizarse digestión con pronasa en tejido embebido en parafina, ya que 5-10% de casos aparentes de C3GN son en realidad enfermedad por depósito de inmunoglobulinas monoclonales enmascaradas 3, 4

Estudios de Laboratorio Esenciales

• Recolección de orina de 24 horas para cuantificar proteinuria (en adultos) o relación proteína/creatinina en primera orina de la mañana (en niños) 1
• Estimación de la tasa de filtración glomerular usando la ecuación CKD-EPI en adultos o ecuación de Schwartz modificada en niños 1
• Examen del sedimento urinario para evaluar morfología eritrocitaria, cilindros hemáticos y acantocitos 1
• Niveles séricos de complemento (C3, C4, CH50) en todos los pacientes 4
• Electroforesis de proteínas séricas y urinarias, inmunofijación, y análisis de cadenas ligeras libres en suero para todos los adultos con glomerulopatías, especialmente mayores de 50 años 3, 5, 4

Exclusión de Causas Secundarias

• Descartar infecciones activas o recientes (estreptocócica, hepatitis B/C, endocarditis) que pueden desencadenar glomerulopatías y requieren tratamiento dirigido a la infección en lugar de inmunosupresión 3, 5
• Evaluar enfermedades autoinmunes sistémicas (lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren) que necesitarían inmunosupresión específica para la enfermedad 3
• Tamizaje para tuberculosis, VIH, hepatitis B/C y sífilis en pacientes clínicamente apropiados antes de iniciar inmunosupresión 1

Terapia de Soporte Inmediata (Aplicable a Todas las Glomerulopatías)

Control de Presión Arterial y Proteinuria

• Iniciar IECA o ARA-II como primera línea a dosis máxima tolerada o permitida en pacientes con hipertensión y proteinuria 1
• Meta de presión arterial sistólica <120 mmHg en adultos usando medición estandarizada en consultorio 1
• Meta de presión arterial media de 24 horas ≤percentil 50 para edad, sexo y talla en niños mediante monitoreo ambulatorio 1
• Titular IECA o ARA-II a dosis máxima tolerada como primera línea incluso en pacientes con proteinuria sin hipertensión, con consejería sobre restricción de sodio 1
• Advertir a los pacientes que suspendan inhibidores del SRA y diuréticos si están en riesgo de depleción de volumen (como durante enfermedad intercurrente) 1
• Usar diuréticos ahorradores de potasio y/o agentes quelantes de potasio para reducir el potasio sérico a niveles normales, permitiendo el uso de inhibidores del SRA 1

Manejo del Edema

• Restricción de sodio dietético a <2.0 g/día como medida fundamental 1, 3
• Diuréticos como agentes preferidos; si la respuesta es insuficiente, agregar diuréticos con mecanismos diferentes 1
• Monitorear cuidadosamente efectos adversos: hiponatremia, hipopotasemia, reducción de TFG y depleción de volumen 1

Manejo de Dislipidemia

• Considerar tratamiento en pacientes con síndrome nefrótico, particularmente con otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes) 1
• Estatinas como terapia de primera línea para dislipidemia persistente 1
• Considerar terapia no estatínica en quienes no toleran estatinas o están en alto riesgo cardiovascular y no alcanzan metas con estatinas 1

Profilaxis de Tromboembolismo

• Anticoagulación completa está indicada para pacientes con eventos tromboembólicos en contexto de síndrome nefrótico 1
• Anticoagulación profiláctica debe emplearse cuando el riesgo de tromboembolismo excede el riesgo específico del paciente de sangrado grave inducido por anticoagulación 1
• Situación de alto riesgo particular: nefropatía membranosa con síndrome nefrótico (ver algoritmo específico en capítulo de nefropatía membranosa) 1

Prevención de Infecciones

• Vacuna neumocócica para pacientes con síndrome nefrótico y/o enfermedad renal crónica 1, 3
• Vacuna contra influenza para pacientes y contactos del hogar 1, 3
• Vacuna contra herpes zóster (Shingrix) antes de iniciar inmunosupresión 3
• Considerar profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol en pacientes que reciben prednisona a dosis altas u otros agentes inmunosupresores (rituximab, ciclofosfamida) 1, 3
• Vacuna meningocócica y profilaxis necesarias en pacientes con deficiencias del complemento o tratados con inhibidores del complemento 1

Algoritmo de Decisión para Inmunosupresión

Principios Generales de Tratamiento Inmunosupresor

La decisión de iniciar inmunosupresión depende de tres factores críticos que deben evaluarse simultáneamente 1:

1. Elegir un régimen que evite la morbilidad inmediata del proceso patológico primario - La intensidad de la terapia de inducción se basa en la severidad de los síntomas de presentación y el tipo de glomerulopatía 1

2. Elegir un régimen que prevenga la progresión de la enfermedad - La remisión clínica completa puede no ser posible en todas las formas de glomerulonefritis crónica; puede requerirse inmunosupresión prolongada o múltiples rondas 1

3. Elegir un régimen que minimice efectos secundarios dañinos de la inmunosupresión - Divulgar efectos secundarios individuales de cada fármaco (corto y largo plazo), considerar el punto de vista del paciente en toma de decisiones compartida 1

Consideraciones Específicas Antes de Inmunosupresión

• El nivel de TFG debe considerarse para determinar dosis seguras 1
• Tamizar infecciones latentes antes de iniciar ciertos protocolos de inmunosupresión 1
• Monitorear niveles terapéuticos de fármacos cuando esté clínicamente indicado 1
• Prescribir profilaxis para efectos secundarios específicos de fármacos inmunosupresores 1
• Revisar y actualizar estado de vacunación según requerido 1
• Ofrecer preservación de fertilidad cuando esté indicado (especialmente antes de ciclofosfamida, con dosis acumulativa máxima de 10 g si se desea preservar fertilidad) 1

Tratamiento Específico por Tipo de Glomerulopatía

Nefropatía Membranosa Primaria

• Todos los pacientes requieren cuidado de soporte óptimo 1
• No se requiere inmunosupresión en pacientes con proteinuria <3.5 g/día y albúmina sérica >3.0 g/dl 1
• Para enfermedad que requiere tratamiento: opciones incluyen ciclofosfamida cíclica con glucocorticoides, inhibidores de calcineurina, o rituximab 1
• Monitorear anticuerpos anti-PLA2R para guiar decisiones de tratamiento - la remisión inmunológica (desaparición de anticuerpos) precede a la remisión clínica 1
• En enfermedad resistente con TFG estable: considerar rituximab si el tratamiento inicial fue con inhibidor de calcineurina 1
• En enfermedad resistente con TFG en deterioro: considerar ciclofosfamida con glucocorticoides 1

Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal (GESF)

• Diferenciar GESF primaria (mediada por factor soluble, potencialmente sensible a inmunosupresión) de GESF secundaria o genética (donde no debe usarse inmunosupresión) 1
• Criterios para GESF primaria: síndrome nefrótico franco (proteinuria >3.5 g/día Y albúmina sérica <30 g/l) con o sin edema, especialmente con borramiento difuso de procesos podocitarios 1
• Considerar tamizaje genético cuando sea apropiado para excluir formas genéticas antes de iniciar inmunosupresión 1
• Para GESF primaria: glucocorticoides a dosis altas (prednisona 1 mg/kg/día dosis única máximo 80 mg, o 2 mg/kg en días alternos máximo 120 mg) por al menos 4 semanas y hasta lograr remisión completa, máximo 16 semanas 1
• Inhibidores de calcineurina (ciclosporina 3-5 mg/kg/día o tacrolimus 0.05-0.1 mg/kg/día) como alternativa, continuando por al menos 4-6 meses antes de considerar resistencia 1

C3 Glomerulopatía

• Micofenolato mofetil (MMF) más glucocorticoides como terapia de primera línea para pacientes con C3GN moderada a severa 3, 5
• Eculizumab (inhibidor de C5) puede intentarse como segunda línea si MMF falla, aunque los resultados son variables 3, 5
• Pegcetacoplan (inhibidor de C3/C3b) está emergiendo como opción para enfermedad resistente a tratamiento 3, 5
• En C3GN crescéntica con glomerulonefritis rápidamente progresiva: considerar glucocorticoides a dosis altas más ciclofosfamida 3
• Si se detecta gammapatía monoclonal: el tratamiento debe dirigirse al clon de células B o células plasmáticas que produce la inmunoglobulina monoclonal 3, 5

Glomerulonefritis Relacionada con Infección

• Tratamiento apropiado de la enfermedad infecciosa y abordajes estándar para el manejo de las manifestaciones renales 1
• No usar corticosteroides o agentes inmunosupresores para GN asociada a esquistosomiasis 1

Monitoreo y Metas de Tratamiento

Evaluación de Respuesta

• La reducción de proteinuria es un desenlace sustituto clave, aunque la remisión completa puede no ser alcanzable en todos los pacientes 1, 3
• Una declinación ≥40% en TFGe desde el basal durante un período de 2-3 años sugiere progresión a falla renal 1, 3
• Las metas de proteinuria varían según el tipo de GN (ver capítulos individuales) 1
• Tratar acidosis metabólica si el bicarbonato sérico es <22 mmol/l 1

Consideraciones Especiales

• La inmunosupresión prolongada o múltiples rondas se asocian con mayor exposición tóxica a fármacos con el tiempo 1
• Debe considerarse fuertemente la inscripción en ensayos clínicos dada la limitada evidencia de ensayos controlados aleatorizados y la necesidad terapéutica no satisfecha en muchas glomerulopatías 3
• La biopsia renal repetida debe realizarse si la información potencialmente alterará el diagnóstico, el plan terapéutico, o contribuirá a la estimación del pronóstico 1

Trampas Comunes a Evitar

• No iniciar inmunosupresión sin excluir primero causas secundarias tratables (infecciones, gammapatías monoclonales, enfermedades autoinmunes sistémicas) 3, 5
• No usar monoterapia con corticosteroides para nefropatía membranosa idiopática 1
• Evitar inhibidores de calcineurina a largo plazo en C3 glomerulopatía ya que el uso prolongado se asocia con angiopatía negativa para inmunocomplejos y microangiopatía trombótica 4
• No usar inmunosupresión en GESF secundaria o genética - solo terapia de soporte 1
• No omitir el tamizaje de gammapatía monoclonal en adultos mayores de 50 años, especialmente en C3 glomerulopatía donde 60-80% tienen gammapatía monoclonal al diagnóstico 5, 4
• No exceder dosis acumulativa de ciclofosfamida de 36 g debido al riesgo de malignidad (máximo 10 g si se desea preservar fertilidad) 1