Endocarditis: Factores de Riesgo y Diagnóstico
Factores de Riesgo
Los pacientes con válvulas protésicas, antecedente de endocarditis previa, cardiopatías congénitas cianóticas complejas y conductos quirúrgicos sistémicos o pulmonares representan el grupo de mayor riesgo para desarrollar endocarditis infecciosa. 1
Condiciones Cardíacas de Alto Riesgo
- Válvulas cardíacas protésicas (mecánicas o biológicas) 1
- Historia previa de endocarditis infecciosa 1
- Cardiopatías congénitas cianóticas complejas 1
- Conductos sistémicos o pulmonares creados quirúrgicamente 1
Condiciones Cardíacas de Riesgo Moderado
- Valvulopatías adquiridas (estenosis o insuficiencia) 1
- Prolapso de válvula mitral con regurgitación valvular o engrosamiento valvular severo 1
- Cardiopatías congénitas no cianóticas (excepto comunicación interauricular tipo ostium secundum), incluyendo válvulas aórticas bicúspides 1
- Miocardiopatía hipertrófica 1
Factores de Riesgo No Cardíacos
- Edad avanzada 1
- Uso de drogas intravenosas 1, 2, 3, 4
- Dispositivos intracardíacos implantables (marcapasos, desfibriladores) 5, 2
- Procedimientos invasivos recientes que causan bacteriemia 1, 4
- Inmunosupresión o condiciones que comprometen la defensa del huésped 1
Diagnóstico de Endocarditis Infecciosa
El diagnóstico se establece mediante los Criterios de Duke Modificados, que combinan hallazgos clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos, siendo la ecocardiografía y los hemocultivos las piedras angulares del diagnóstico. 1, 2
Estrategia Diagnóstica Algorítmica
Paso 1: Sospecha Clínica
Sospechar endocarditis en todo paciente con fiebre o septicemia y soplos cardíacos. 1
Indicaciones urgentes para evaluación ecocardiográfica: 1
- Fiebre con válvula protésica o material protésico intracardíaco 1
- Nuevo soplo valvular o soplo regurgitante 1
- Eventos embólicos de origen desconocido (especialmente infartos cerebrales o renales) 1
- Sepsis de origen desconocido 1
- Hematuria, glomerulonefritis o sospecha de infarto renal 1
- Arritmias ventriculares o trastornos de conducción de nueva aparición 1
Paso 2: Hemocultivos
Obtener al menos 3 series de hemocultivos de sitios de venopunción separados ANTES de iniciar antibióticos, con el primer y último hemocultivo separados por al menos 1 hora. 2
- Los hemocultivos deben incubarse en condiciones aeróbicas y anaeróbicas 2
- Los hemocultivos son positivos en aproximadamente 90% de los casos cuando se obtienen adecuadamente 2
- La administración previa de antibióticos es la causa más común de hemocultivos negativos 2
Paso 3: Ecocardiografía
Iniciar con ecocardiografía transtorácica (ETT) en todos los casos sospechosos. 1, 2
Proceder INMEDIATAMENTE a ecocardiografía transesofágica (ETE) si: 1, 5
- ETT negativa pero sospecha clínica alta 1, 5
- Válvula protésica presente 1, 5
- Dispositivos intracardíacos presentes 5
- ETT positiva pero se sospechan complicaciones 1
- Ventanas ecocardiográficas subóptimas en ETT 2
- Antes de cirugía cardíaca durante endocarditis activa 1
La sensibilidad de ETT es solo 58-71% en válvulas nativas y 50% en válvulas protésicas, mientras que la ETE tiene sensibilidad de 88-96%. 5
Si la ETE permanece negativa pero la sospecha clínica persiste, repetir ETE en 5-7 días. 5, 2 Un estudio repetidamente negativo virtualmente excluye el diagnóstico. 1
Criterios de Duke Modificados para Diagnóstico Definitivo
Endocarditis Definitiva se diagnostica con: 1, 2, 3
- 2 criterios mayores, O
- 1 criterio mayor + 3 criterios menores, O
- 5 criterios menores
Criterios Mayores
Criterios Microbiológicos: 1, 2, 3
- Microorganismos típicos en 2 hemocultivos separados: Streptococcus viridans, Streptococcus gallolyticus, grupo HACEK, Staphylococcus aureus, o enterococos adquiridos en la comunidad sin foco primario 2, 3
- Hemocultivos persistentemente positivos (2 hemocultivos positivos tomados con >12 horas de separación, o 3 de 3, o mayoría de ≥4 hemocultivos separados) 1, 2
- Serología para Coxiella burnetii con IgG anti-fase I ≥1:800 o hemocultivo único positivo 1, 2
- Ecocardiograma mostrando vegetación, absceso, pseudoaneurisma, perforación intracardíaca, nueva dehiscencia parcial de válvula protésica, o nueva regurgitación valvular 2, 3
- Lesiones paravalvulares detectadas por TC cardíaca 2
- Actividad anormal alrededor de válvula protésica en PET/CT con 18F-FDG 2
Criterios Menores
- Predisposición: condición cardíaca predisponente o uso de drogas intravenosas 1, 2, 3
- Fiebre: temperatura ≥38°C 1, 2, 3
- Fenómenos vasculares: émbolos arteriales mayores, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragias intracraneales, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway 1, 2, 3
- Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide 1, 2
- Evidencia microbiológica: hemocultivo positivo que no cumple criterio mayor 1, 2
Endocarditis con Hemocultivos Negativos
Si los hemocultivos permanecen negativos a las 48 horas y la sospecha clínica persiste, realizar pruebas especializadas: 2
- Serología para: Coxiella burnetii, Bartonella spp., Brucella spp., Mycoplasma spp., Legionella spp. 2
- PCR de tejido valvular o material embólico en pacientes sometidos a cirugía valvular o embolectomía 1, 2
- Examen histopatológico de tejido valvular resecado (estándar de oro) 2
Consideraciones Críticas
La cooperación estrecha entre cardiólogos, microbiólogos y cirujanos cardíacos es esencial cuando se sospecha o confirma endocarditis. 1
Consulta temprana con especialista en enfermedades infecciosas, especialmente en casos con hemocultivos negativos u organismos atípicos. 2
Los Criterios de Duke guían el diagnóstico pero NO reemplazan el juicio clínico: los médicos pueden apropiadamente decidir tratar independientemente de si se cumplen los criterios. 1, 2
Repetir hemocultivos 48-72 horas después de iniciar tratamiento para verificar efectividad. 2
En pacientes ancianos o inmunocomprometidos, mantener umbral bajo para ETE debido a presentaciones atípicas con menos fiebre. 5