What are alternative antibiotics to ceftriaxone (a third-generation cephalosporin) for managing pneumonia in a patient with a ceftriaxone allergy?

Alternativas a Ceftriaxona para Neumonía con Alergia

Para pacientes con alergia a ceftriaxona, una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino, gemifloxacino o levofloxacino 750 mg diarios) es la alternativa de primera línea recomendada, tanto para pacientes ambulatorios como hospitalizados. 1, 2

Pacientes Hospitalizados (No UCI)

La fluoroquinolona respiratoria es la opción preferida cuando existe alergia a penicilinas o cefalosporinas (recomendación fuerte; nivel de evidencia I). 1, 2

Opciones específicas:

• Levofloxacino 750 mg cada 24 horas (o 500 mg cada 12 horas) intravenoso u oral 1, 2
• Moxifloxacino 400 mg cada 24 horas intravenoso u oral 1
• Gemifloxacino (dosis según indicación) 1

Evidencia de eficacia:

Las fluoroquinolonas respiratorias han demostrado tasas de curación clínica del 89-96% en neumonía adquirida en la comunidad, comparables o superiores a los regímenes con betalactámicos. 3, 4 Específicamente, levofloxacino 500 mg demostró superioridad sobre ceftriaxona/cefuroxime con tasas de éxito clínico del 96% versus 90% (IC 95%: -10.7 a -1.3). 3

Pacientes Ambulatorios con Comorbilidades

Para pacientes ambulatorios con factores de riesgo (comorbilidades, uso reciente de antibióticos), las opciones son:

1. Fluoroquinolona respiratoria en monoterapia (moxifloxacino, gemifloxacino o levofloxacino 750 mg diarios) 1, 2
2. Amoxicilina en dosis altas (1 g tres veces al día) o amoxicilina-clavulanato (2 g dos veces al día) más un macrólido (si no hay alergia cruzada a betalactámicos) 1

Precaución importante: Si existe alergia verdadera tipo I (hipersensibilidad inmediata) a ceftriaxona, debe evitarse toda la clase de betalactámicos, incluyendo amoxicilina. 1, 5

Pacientes en UCI

Para neumonía severa que requiere UCI, la terapia combinada es mandatoria:

• Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino o moxifloxacino) como monoterapia solo si no hay choque séptico 1
• Si hay factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa, se requiere cobertura antipseudomónica con agentes alternativos (no cefalosporinas) más ciprofloxacino o macrólido más aminoglucósido 1

Alternativas Adicionales

Ertapenem:

• Ertapenem demostró equivalencia a ceftriaxona en estudios aleatorizados doble ciego 1
• Útil en pacientes con riesgo de enterobacterias gram-negativas, incluyendo productores de BLEE 1
• No cubre Pseudomonas aeruginosa 1
• Experiencia clínica limitada comparada con fluoroquinolonas 1

Cefalosporinas de quinta generación:

• Ceftarolina 600 mg cada 12 horas fue superior a ceftriaxona en neumonía severa (OR: 1.66; IC 95% 1.34-2.06) 1
• Cubre SARM y S. pneumoniae resistente a penicilina y ceftriaxona 1
• Advertencia: Existe riesgo de reactividad cruzada en pacientes con alergia verdadera a cefalosporinas 1

Doxiciclina:

• Puede usarse como alternativa al macrólido en terapia combinada (nivel de evidencia III) 1
• Datos limitados para infecciones por Legionella 1

Consideraciones de Seguridad

Fluoroquinolonas:

• Bien toleradas con eventos adversos principalmente gastrointestinales (náusea, diarrea) 6
• Moxifloxacino tiene advertencia de hepatotoxicidad por la EMEA, aunque la evidencia sugiere que amoxicilina-clavulanato tiene mayor toxicidad hepática 1
• Bajo potencial fotosensibilizante comparado con otras quinolonas 6
• Eventos cardíacos y hepáticos clínicamente significativos son raros 6

Cobertura microbiológica:

Las fluoroquinolonas respiratorias cubren:

• S. pneumoniae (incluyendo cepas multirresistentes) con resistencia <1% en EE.UU. 7, 8, 6
• H. influenzae y M. catarrhalis 7, 8
• Patógenos atípicos (Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila) 7, 8, 6
• Ciprofloxacino está contraindicado por cobertura inadecuada de neumococo 1

Duración del Tratamiento

• 7-10 días para neumonía no complicada 2, 5
• Levofloxacino 750 mg por 5 días demostró no inferioridad a 500 mg por 10 días en neumonía leve a severa 1, 6
• Generalmente no debe exceder 8 días en pacientes con respuesta adecuada 2

Transición IV a Oral

Cambiar a terapia oral cuando el paciente esté:

• Hemodinámicamente estable 2
• Con mejoría clínica 2
• Capaz de ingerir medicamentos 2

Las fluoroquinolonas tienen excelente biodisponibilidad oral (>99% para levofloxacino y moxifloxacino), permitiendo transición temprana. 7, 8, 9, 6