Metas de PTH en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica Estadio 5
En pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 (en diálisis), los niveles de PTH intacta deben mantenerse entre 150-300 pg/mL (16.5-33.0 pmol/L). 1, 2
Fundamento del Rango Meta
El rango objetivo de 150-300 pg/mL representa 2-4 veces el límite superior normal para compensar la resistencia a la PTH que presentan los pacientes urémicos. 2, 3 Este rango específico equilibra dos riesgos importantes:
Niveles <150 pg/mL: Se asocian con enfermedad ósea de bajo recambio/enfermedad ósea adinámica, que deteriora la capacidad del esqueleto para amortiguar las cargas de calcio y fósforo, conduciendo a calcificación vascular. 2
Niveles >300 pg/mL: Se asocian con enfermedad ósea de alto recambio (osteítis fibrosa) e hiperparatiroidismo secundario progresivo. 2
Precisión Diagnóstica del Rango
Los estudios histomorfométricos óseos validan este rango objetivo: 3
- PTH >300 pg/mL detecta enfermedad ósea de alto recambio con sensibilidad del 93% y especificidad del 77%. 4
- PTH <60 pg/mL identifica enfermedad ósea de bajo recambio con sensibilidad del 70% y especificidad del 87%. 4
Umbral de Tratamiento
Cuando la PTH intacta supera 300 pg/mL, debe iniciarse terapia con esteroles de vitamina D activa (calcitriol, alfacalcidol, paricalcitol o doxercalciferol) para reducir la PTH al rango objetivo. 1, 2
Para hiperparatiroidismo severo con PTH >800-1,000 pg/mL, se requieren dosis mayores de esteroles de vitamina D, y debe considerarse paratiroidectomía si la hipercalcemia y/o hiperfosfatemia son refractarias al tratamiento médico. 2
Monitoreo Requerido
La frecuencia de monitoreo es crítica para el control óptimo: 1, 2
- Al iniciar o ajustar terapia con vitamina D: Medir calcio y fósforo cada 2 semanas durante 1 mes, luego mensualmente
- PTH: Medir mensualmente durante al menos 3 meses, luego cada 3 meses una vez alcanzado el objetivo
- Después de lograr control: PTH cada 3 meses usando ensayo de PTH intacta 2
Los datos demuestran que el monitoreo mensual de PTH (versus trimestral) aumenta significativamente el porcentaje de pacientes que alcanzan el rango objetivo (25.4% a 40.3%, p<0.01). 5
Restricciones Críticas Durante el Tratamiento
Debe suspenderse el tratamiento si: 2, 6
- Calcio corregido >9.5 mg/dL (2.37 mmol/L)
- Fósforo >4.6 mg/dL (1.49 mmol/L)
- PTH cae por debajo de 150 pg/mL
Los quelantes de fósforo basados en calcio no deben usarse cuando la PTH <150 pg/mL en dos mediciones consecutivas, ya que esto aumenta el riesgo de enfermedad ósea adinámica. 1, 2
Selección de Esteroles de Vitamina D
Para pacientes en hemodiálisis, el calcitriol intravenoso es preferible al calcitriol oral por su mayor efectividad. 2 Para pacientes en diálisis peritoneal, se recomienda calcitriol oral 0.5-1.0 μg o doxercalciferol 2.5-5.0 μg, 2-3 veces por semana. 2
Si existe hipercalcemia o hiperfosfatemia, considerar paricalcitol o doxercalciferol debido a sus menores efectos calcémicos. 2
Consideraciones Especiales para Prevención Cardiovascular
Para la prevención específica de enfermedad cardiovascular, las guías K/DOQI cardiovasculares recomiendan mantener el mismo rango de 150-300 pg/mL para prevenir rigidez arterial, calcificación vascular y calcificación de válvulas cardíacas. 2
Trampas Comunes a Evitar
- No evaluar el estado de vitamina D al interpretar niveles de PTH puede conducir a diagnósticos erróneos. 6
- Usar diferentes generaciones de ensayos de PTH sin considerar su sensibilidad variable a fragmentos de PTH puede resultar en diagnósticos inexactos. 6, 7
- Interpretar valores aislados de PTH en lugar de tendencias, dado que existe variabilidad del ensayo y fluctuaciones biológicas. 4
- No monitorear calcio y fósforo estrechamente al iniciar o ajustar terapia es un error crítico. 6