Valores Recomendados de Vitamina D en Enfermedad Renal Crónica
Los pacientes con enfermedad renal crónica deben mantener niveles de 25-hidroxivitamina D superiores a 30 ng/mL (75 nmol/L) para prevenir el hiperparatiroidismo secundario y sus complicaciones óseas. 1, 2
Niveles Objetivo Según las Guías
El objetivo terapéutico es mantener 25(OH)D >30 ng/mL (>75 nmol/L) en todos los estadios de ERC, desde estadio 3 hasta diálisis 1, 2, 3
Los niveles por debajo de 30 ng/mL se consideran "insuficiencia" de vitamina D, asociándose con elevaciones significativas de PTH intacta, menor densidad mineral ósea y mayor riesgo de fracturas 1
Niveles por debajo de 15 ng/mL representan deficiencia severa y constituyen un factor de riesgo mayor para hiperparatiroidismo secundario grave con anormalidades radiográficas 1
Prevalencia de Deficiencia en Pacientes con ERC
La deficiencia de vitamina D es extremadamente común en ERC: 86.8% de pacientes tienen niveles subóptimos (<30 ng/mL) 4
En estudios de pacientes con ERC estadios 3-4, los niveles promedio de 25(OH)D fueron solo 12-22 ng/mL, con 47-76% de pacientes por debajo de 26 ng/mL 1
Los pacientes diabéticos con ERC tienen niveles aún más bajos (promedio 11.4 ng/mL) comparado con no diabéticos (22.3 ng/mL) 1
Tratamiento de la Deficiencia
Para Deficiencia Severa (<20 ng/mL):
Ergocalciferol 50,000 UI semanalmente por 12 semanas, luego mensualmente es el régimen recomendado por K/DOQI 1, 2
Este régimen de carga es preferido para corrección rápida en la mayoría de pacientes con deficiencia documentada 5
Para Insuficiencia (20-30 ng/mL):
- Aumentar la dosis diaria a 4,000-5,000 UI por 2-3 meses hasta alcanzar niveles ≥30 ng/mL 5
Dosis de Mantenimiento:
Una vez alcanzado el objetivo (≥30 ng/mL), transicionar a 2,000 UI diarios o 50,000 UI mensuales 5, 2
Para prevención en estadios 3-4, se recomiendan 800 UI diarios en mayores de 60 años 2
Consideraciones Críticas por Estadio de ERC
Estadios 3-4 (TFG 15-59 mL/min):
La suplementación con vitamina D nutricional (ergocalciferol o colecalciferol) es efectiva para prevenir y reducir el hiperparatiroidismo secundario 1, 2
Los niveles de 1,25(OH)₂D se correlacionan con los niveles de 25(OH)D en estos estadios, indicando que aún existe capacidad de conversión renal 1
Si PTH permanece elevada después de corregir 25(OH)D >30 ng/mL, iniciar vitamina D activa (calcitriol, alfacalcidol o doxercalciferol) 1
Estadio 5 y Diálisis:
La suplementación nutricional sola tiene eficacia limitada debido a la conversión renal severamente reducida a calcitriol 1, 6
Sin embargo, los niveles bajos de 25(OH)D se asocian con hiperparatiroidismo secundario más severo incluso en diálisis 7, 2, 6
Se debe corregir la deficiencia nutricional Y considerar vitamina D activa para control de PTH 2, 6
Monitoreo Durante el Tratamiento
Verificar niveles de 25(OH)D después de 3 meses de tratamiento para confirmar respuesta adecuada 5
Monitorear calcio y fósforo séricos mensualmente los primeros 3 meses, luego cada 3 meses 1
Medir PTH intacta cada 3 meses durante los primeros 6 meses, luego cada 3 meses 1
El objetivo de PTH en diálisis es mantenerla entre 2-9 veces el límite superior normal (aproximadamente 150-600 pg/mL), nunca intentar normalizar completamente la PTH 7
Trampas Clínicas Importantes
No confundir 25(OH)D con 1,25(OH)₂D: Los niveles de 25-hidroxivitamina D son la medida de las reservas corporales de vitamina D, no los niveles de calcitriol 1
Evitar megadosis (≥100,000 UI) y niveles muy altos (>150-200 nmol/L o >60-80 ng/mL) para reducir riesgo de toxicidad 3
Asegurar ingesta adecuada de calcio (1,000-1,500 mg diarios) ya que es esencial para la respuesta clínica a la terapia con vitamina D 5
En pacientes con proteinuria nefrótica, las pérdidas urinarias de 25(OH)D y proteína transportadora aumentan los requerimientos 1, 2
Solo iniciar vitamina D activa cuando calcio corregido <9.5 mg/dL y fósforo <4.6 mg/dL para evitar hipercalcemia 1
Las guías K/DOQI actuales pueden ser inadecuadas: estudios muestran que solo 25-26% de pacientes alcanzan niveles >30 ng/mL o reducción >30% de PTH con dosis estándar 8, 9