Điều trị PSVT trong sốc nhiễm trùng
Ưu tiên ổn định huyết động trước bằng hồi sức dịch truyền và thuốc vận mạch, sau đó điều trị PSVT bằng adenosine tĩnh mạch nếu bệnh nhân ổn định về huyết động, hoặc chuyển đổi nhịp điện khẩn cấp nếu bệnh nhân không ổn định.
Tiếp cận theo thuật toán
Bước 1: Đánh giá và hồi sức sốc nhiễm trùng ngay lập tức
Truyền dịch tinh thể ít nhất 30 mL/kg trong 3 giờ đầu, ưu tiên dung dịch tinh thể cân bằng (Ringer Lactate hoặc Plasma-Lyte) hơn NaCl 0.9% để giảm nguy cơ toan chuyển hóa tăng clo 1, 2
Mục tiêu huyết động ban đầu: MAP ≥ 65 mmHg, bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) ≥ 70%, và nước tiểu ≥ 0.5 mL/kg/giờ 3
Khởi động norepinephrine là thuốc vận mạch đầu tay nếu hạ huyết áp dai dẳng sau hồi sức dịch truyền đầy đủ, nhắm đến MAP ≥ 65 mmHg 1, 2, 3
Kháng sinh phổ rộng phải được dùng càng sớm càng tốt, lý tưởng trong vòng 1 giờ sau khi nhận biết sốc nhiễm trùng 1, 2
Bước 2: Phân tầng huyết động để quyết định điều trị PSVT
Nếu bệnh nhân không ổn định về huyết động (hạ huyết áp nặng, thay đổi tri giác, suy hô hấp cấp, đau ngực, dấu hiệu sốc):
- Chuyển đổi nhịp điện đồng bộ khẩn cấp là điều trị ưu tiên 4
- Không trì hoãn chuyển đổi nhịp để thử các biện pháp khác khi bệnh nhân không ổn định
- Năng lượng khởi đầu 50-100 joules cho PSVT 4
Nếu bệnh nhân ổn định về huyết động (MAP đạt mục tiêu với hoặc không có vận mạch, không có dấu hiệu suy cơ quan cấp do PSVT):
- Thử nghiệm Valsalva cải tiến trước tiên (hiệu quả 43%) 4
- Adenosine tĩnh mạch là lựa chọn dược lý đầu tay (hiệu quả 91%) 4
- Liều: 6 mg tiêm tĩnh mạch nhanh, theo sau bằng 20 mL NaCl 0.9% đẩy nhanh
- Nếu không đáp ứng sau 1-2 phút, có thể dùng 12 mg, lặp lại một lần nữa nếu cần
- Lưu ý quan trọng: Adenosine có thể gây ngừng tim thoáng qua, phải có thiết bị hồi sức và theo dõi liên tục
Bước 3: Cân nhắc đặc biệt trong bối cảnh sốc nhiễm trùng
Tránh quá tải dịch truyền khi điều trị PSVT, vì có thể làm trầm trọng phù phổi và kéo dài thời gian nằm ICU 1, 2
Không dựa vào CVP đơn thuần để hướng dẫn truyền dịch, vì CVP có khả năng dự đoán đáp ứng dịch truyền kém (giá trị dự đoán dương chỉ khoảng 50%) 5, 2
Theo dõi các chỉ số động (biến thiên áp lực mạch, biến thiên thể tích nhát bóp) hoặc các biến số tĩnh (huyết áp động mạch, nhịp tim, tri giác, nước tiểu) để đánh giá đáp ứng dịch truyền 2, 6
Nếu có rối loạn chức năng tâm thu thất trái và hạ huyết áp dai dẳng sau khi đạt MAP mục tiêu, cân nhắc thêm dobutamine 3, 7
Bước 4: Quản lý sau khi chuyển nhịp thành công
Xác định và điều trị các yếu tố kích hoạt: nhiễm trùng, rối loạn điện giải (đặc biệt kali và magie), thiếu oxy, toan chuyển hóa 6, 7
Chuẩn hóa lactate máu như một dấu ấn của tưới máu mô trong sốc nhiễm trùng 1, 3
Cân nhắc catheter ablation sau khi ổn định sốc nhiễm trùng nếu PSVT tái phát, vì đây là điều trị hiệu quả nhất để ngăn ngừa tái phát (tỷ lệ thành công 94.3-98.5%) 4
Cạm bẫy thường gặp cần tránh
Không trì hoãn hồi sức do lo ngại quá tải dịch—trì hoãn hồi sức làm tăng tỷ lệ tử vong 2
Không dùng hydroxyethyl starch để hồi sức dịch vì tăng nguy cơ tổn thương thận cấp và tử vong 1, 2
Không dùng dopamine liều thấp để bảo vệ thận—không hiệu quả 2
Không dùng thuốc chẹn kênh canxi hoặc beta-blocker để điều trị cấp PSVT trong sốc nhiễm trùng vì có thể làm trầm trọng hạ huyết áp 4
Đánh giá thần kinh phải là một phần không thể thiếu, vì thay đổi tri giác có thể là dấu hiệu sớm của giảm t관류 mô và là yếu tố tiên lượng độc lập về tử vong 3