How can the etiology of hepatitis be differentiated?

Diferenciación Etiológica de la Hepatitis

La diferenciación etiológica de la hepatitis se basa en una combinación sistemática de hallazgos clínicos, pruebas serológicas específicas, marcadores bioquímicos, y exclusión secuencial de causas, siendo las pruebas virales y autoinmunes de primera línea esenciales para establecer el diagnóstico. 1

Categorías Etiológicas Principales

Las hepatitis se clasifican en cuatro categorías principales según su etiología:

1. Hepatitis Virales

• Hepatitis A, B, C: Requieren serología viral específica como primera línea diagnóstica 1
• Hepatitis E: Debe investigarse en todos los pacientes con hepatitis aguda, independientemente del historial de viajes, utilizando anti-HEV IgM y HEV RNA 1
• Otras virales: CMV y EBV pueden causar hepatitis y deben considerarse en el diagnóstico diferencial 1, 2

2. Hepatitis Autoinmune

• Se diagnostica mediante la presencia de ANA, SMA, o anti-LKM1 en títulos ≥1:80, elevación de IgG >1.5 veces el límite superior normal, y exclusión de causas virales 1
• La biopsia hepática es esencial y muestra hepatitis de interfase con infiltrado linfoplasmocitario 1
• Caveat importante: 34-45% de los pacientes pueden ser asintomáticos, y en presentaciones fulminantes, el ANA puede ser negativo en 29-39% y la IgG normal en 25-39% de los casos 1, 3

3. Hepatitis Inducida por Fármacos (DILI)

• Diagnóstico de exclusión que requiere historia detallada de medicamentos y suplementos herbales 1
• Trampa clínica crítica: En un estudio del Reino Unido, 13% de los diagnósticos de DILI fueron erróneos, siendo en realidad hepatitis E aguda 1
• Siempre debe descartarse hepatitis E antes de confirmar DILI, especialmente en ancianos con polifarmacia 1

4. Hepatitis Alcohólica y Otras Causas

• Consumo de alcohol <25 g/día favorece diagnóstico de hepatitis autoinmune; >60 g/día sugiere etiología alcohólica 1
• Otras causas incluyen enfermedad de Wilson, hemocromatosis hereditaria, esteatohepatitis no alcohólica 1

Algoritmo Diagnóstico Sistemático

Paso 1: Evaluación Bioquímica Inicial

• Medir ALT, AST, fosfatasa alcalina, bilirrubina (conjugada y no conjugada), albúmina, IgG total o gamma-globulina 1
• Patrón ALT > AST: Sugiere hepatitis A, B, C 4
• ALT >7 veces el límite superior: Sospechar hepatitis E 4
• Fosfatasa alcalina no marcadamente elevada con transaminasas muy elevadas: Característico de hepatitis autoinmune 1

Paso 2: Serología Viral de Primera Línea

• Obligatorio en todos los casos: IgM anti-HAV, HBsAg, IgM anti-HBc, anti-HCV con HCV RNA 4
• Hepatitis E: Anti-HEV IgM y HEV RNA ahora recomendados como primera línea en toda hepatitis aguda 1, 4
• Serología negativa para marcadores de infección activa por virus A, B, C es requisito para considerar hepatitis autoinmune 1

Paso 3: Marcadores Autoinmunes

• Si serología viral negativa: ANA, SMA, anti-LKM1, IgG sérica 1
• Títulos ≥1:80 son diagnósticos; títulos ≥1:40 son probables para hepatitis autoinmune 1
• Si ANA/SMA negativos, considerar anti-SLA, anti-LC1, ANCA 1
• AMA negativo es característico de hepatitis autoinmune (positivo sugiere cirrosis biliar primaria) 1

Paso 4: Exclusión de Otras Causas

• Historia detallada de consumo de alcohol (cuantificar gramos/día) 1
• Revisión exhaustiva de medicamentos, incluyendo suplementos herbales 1
• Ceruloplasmina y cobre sérico para descartar enfermedad de Wilson 1
• Alfa-1-antitripsina sérica 1

Paso 5: Biopsia Hepática

• Esencial para hepatitis autoinmune: No se puede diagnosticar sin histología compatible 1
• Hallazgos característicos de hepatitis autoinmune: hepatitis de interfase moderada o severa, infiltrado linfoplasmocitario, rosetas hepatocitarias, sin lesiones biliares ni granulomas 1
• Puede diferir si las características de laboratorio son suficientemente típicas, pero generalmente es obligatoria 1

Características Diferenciales Clave

Hepatitis Viral vs. Autoinmune

• Ictericia prominente: Presente en >70% de hepatitis A, B, E; mínima en hepatitis autoinmune 4
• Plaquetas: Normales o levemente disminuidas en hepatitis viral; pueden estar más afectadas en autoinmune con cirrosis 4
• IgG elevada: Característica de hepatitis autoinmune (>1.5 veces límite superior); normal en la mayoría de hepatitis virales 1

Hepatitis E vs. DILI

• Ambas son comunes en ancianos con polifarmacia 1
• Siempre realizar pruebas de hepatitis E antes de diagnosticar DILI 1
• La hepatitis E puede presentarse con ALT muy elevada (>7 veces límite superior) 4

Presentaciones Atípicas de Hepatitis Autoinmune

• En hepatitis autoinmune fulminante: ANA ausente o débilmente positivo en 29-39%, IgG normal en 25-39% 3
• No retrasar tratamiento esperando marcadores "clásicos" en presentaciones fulminantes 3
• Considerar prueba terapéutica con prednisolona (≤2 semanas) cuando el diagnóstico es incierto pero se sospecha hepatitis autoinmune 3

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir DILI sin descartar hepatitis E primero, especialmente en pacientes mayores 1
• No descartar hepatitis autoinmune por serología negativa en presentaciones agudas/fulminantes 3
• No omitir pruebas de hepatitis E basándose en ausencia de historial de viajes; es endémica en muchos países desarrollados 1
• No confiar únicamente en la relación ALT/AST para diferenciar etiologías; requiere evaluación integral 4
• La biopsia hepática es crítica para hepatitis autoinmune pero no debe retrasar el tratamiento si el paciente se deteriora rápidamente 3