Prise en charge de la dysphagie oropharyngée avec goitre, anémie chronique et insuffisance rénale chronique
Cette patiente nécessite une référence urgente en orthophonie pour évaluation instrumentale de la déglutition (vidéofluoroscopie ou FEES), une échographie thyroïdienne avec évaluation de compression structurale, et une optimisation de son anémie chronique liée à l'IRC avant toute intervention.
Évaluation immédiate de la dysphagie
La dysphagie aux solides avec étouffement constitue une indication formelle pour une évaluation instrumentale par vidéofluoroscopie ou FEES, car l'évaluation clinique seule est insuffisante - plus de 70% des aspirations silencieuses ne sont détectées que par vidéofluoroscopie. 1
Référence en orthophonie urgente
- Référez immédiatement à un orthophoniste pour évaluation complète de la déglutition, car les symptômes d'étouffement avec solides et médicaments indiquent un risque d'aspiration 1
- L'évaluation au chevet seul est inadéquate - une étude instrumentale (vidéofluoroscopie ou FEES) est obligatoire pour identifier le traitement approprié 1
- Ne pas retarder l'évaluation instrumentale en faveur d'une évaluation prolongée au chevet uniquement 1
Approche multidisciplinaire obligatoire
- Établissez une équipe incluant médecin, orthophoniste, diététiste et pharmacien - cette approche réduit la pneumonie d'aspiration et tend vers une diminution de la mortalité 1
- L'approche isolée sans équipe multidisciplinaire aggrave significativement les résultats 1
Évaluation du goitre thyroïdien
L'échographie thyroïdienne est devenue une extension de l'examen physique et doit être effectuée chez tous les patients avec goitre. 2
Investigation structurale
- Effectuez une échographie thyroïdienne pour déterminer la taille exacte, la présence de nodules, et évaluer la compression des structures adjacentes (œsophage, trachée) 2
- Les patients avec goitre peuvent présenter des symptômes compressifs comme toux ou dysphagie 2
- Le TSH est le premier test approprié pour tous les patients avec goitre 2
Considération de l'amyloïdose secondaire
- Chez les patients avec IRC et goitre à croissance rapide avec dysphagie, considérez l'infiltration amyloïde thyroïdienne - bien que rare, elle est documentée dans l'IRC avec amyloïdose secondaire 3, 4
- L'infiltration graisseuse diffuse associée à l'amyloïdose peut causer compression et dysphagie 3, 4
Indication chirurgicale
- La thyroïdectomie est indiquée si le goitre cause des symptômes compressifs significatifs (dysphagie, dysphonie, stridor) malgré l'optimisation médicale 2
Gestion de l'anémie chronique dans l'IRC
L'anémie dans l'IRC nécessite une évaluation complète pour identifier les causes autres que la déficience en érythropoïétine, incluant la carence en fer qui coexiste fréquemment. 5
Évaluation de l'anémie
- Effectuez une formule sanguine complète avec différentielle, ferritine sérique, saturation de la transferrine, et vitamine B12/folate 6, 5
- L'anémie dans l'IRC est souvent normocytaire avec compte réticulocytaire anormalement bas 6
- Recherchez les causes secondaires de carence en fer, particulièrement importantes chez cette patiente 5
Cibles thérapeutiques
- Considérez l'érythropoïétine recombinante si l'hémoglobine est 2 g/dL sous la limite inférieure normale, avec cible thérapeutique de 11-12 g/dL 6
- La correction partielle, mais non complète, de l'anémie est associée à de meilleurs résultats chez les patients avec IRC 5
- Administrez du fer intraveineux si nécessaire pour maintenir saturation de transferrine ≥20% et ferritine ≥100 ng/mL 6
Surveillance de l'IRC
- Surveillez régulièrement la créatinine sérique, le DFG estimé, l'albumine sérique, la protéinurie, et le sédiment urinaire 6
- Optimisez le contrôle de la pression artérielle (cible <130/80 mmHg), l'anémie, la protéinurie, et l'hyperparathyroïdie secondaire 6
Interventions spécifiques pour la dysphagie
Manœuvres posturales et modifications diététiques
- Les manœuvres posturales (position menton-bas, rotation de tête, inclinaison de tête) peuvent éliminer l'aspiration chez 77% des patients lors de l'évaluation vidéofluoroscopique 1
- Modifiez la texture des aliments selon le cadre IDDSI (International Dysphagia Diet Standardisation Initiative) pour réduire le risque d'aspiration 1
- Épaississez les liquides si la patiente a des difficultés avec les liquides minces 1
Précautions critiques
- Ne pas implémenter de modifications diététiques sans confirmation instrumentale de leur efficacité 1
- Surveillez les signes nécessitant réévaluation urgente: pneumonie récurrente, perte de poids progressive, aggravation des symptômes respiratoires 1
Gestion des médicaments actuels
Ajustements pour l'IRC
- Le tacrolimus topique et le clobétasol sont à usage topique - absorption systémique minimale, mais surveillez si DFG <30 mL/min
- La cyclosporine ophtalmique a une absorption systémique négligeable
- Le Serc (bétahistine) peut nécessiter ajustement de dose selon la fonction rénale
Considérations nutritionnelles
- Référez en nutrition pour optimisation de l'apport protéique et calorique malgré les restrictions diététiques (pas de viande) et la dysphagie 1
- Évaluez le risque de malnutrition qui peut ralentir la récupération 6
Pièges courants à éviter
- Ne pas assumer que l'absence de toux signifie déglutition sécuritaire - l'aspiration silencieuse est commune 1
- Ne pas retarder l'évaluation instrumentale en faveur d'une évaluation prolongée au chevet seule 1
- Ne pas gérer la patiente en isolation plutôt qu'avec une approche multidisciplinaire 1
- Ne pas négliger l'évaluation de la carence en fer chez les patients anémiques avec IRC 5