What are the differences between pneumonia and acute pulmonary edema on a plain chest (thorax) radiograph?

Perbedaan Pneumonia dan Edema Paru Akut pada Foto Polos Thorax

Pneumonia menunjukkan konsolidasi atau infiltrat alveolar yang biasanya fokal atau segmental dengan batas yang relatif jelas, sementara edema paru akut menampilkan opasitas bilateral difus dengan distribusi perihilar ("butterfly pattern") atau gravitasi-dependent dengan batas yang tidak jelas. 1

Temuan Radiografi Pneumonia

Karakteristik Utama

• Konsolidasi alveolar merupakan temuan kunci yang muncul sebagai opasitas atau infiltrat dengan densitas tinggi, sangat reliabel untuk diagnosis pneumonia 1
• Air bronchogram sangat spesifik (96%) ketika ada, terutama jika tunggal 1, 2
• Proses airspace yang berbatasan dengan fisura memiliki spesifisitas 96% 2
• Distribusi cenderung fokal, lobar, atau segmental dengan predileksi lobus kanan bawah 1

Pola Berdasarkan Stadium

• Stadium awal (1-3 hari): opasitas ground-glass yang tersebar, terpisah oleh penebalan septum interlobular seperti sarang lebah 1
• Stadium progresif cepat (3-7 hari): konsolidasi berskala besar dengan air-bronchogram di dalamnya 1
• Stadium konsolidasi (7-14 hari): konsolidasi multipel berbentuk patchy dengan densitas lebih ringan 1

Pola Berdasarkan Etiologi

• Pneumonia viral (termasuk COVID-19): pola interstitial bilateral dengan opasitas ground-glass 1, 2
• Pneumonia bakterial: konsolidasi lobar atau segmental yang lebih padat 1

Temuan Radiografi Edema Paru Akut

Karakteristik Utama

• Distribusi bilateral dan simetris dengan opasitas difus 3
• Pola perihilar klasik ("butterfly" atau "bat-wing pattern") 3
• Batas tidak jelas antara area yang terkena dengan parenkim normal 4, 3
• Penebalan septum interlobular menciptakan garis Kerley B 3

Temuan Tambahan

• Kardiomegali sering ada pada edema kardiogenik 3
• Efusi pleura bilateral, biasanya simetris 3
• Redistribusi vaskular ke apex (cephalization) 3
• Peribronchial cuffing 3

Perbedaan Kunci untuk Diagnosis

Distribusi Anatomis

• Pneumonia: Unilateral atau asimetris, fokal/segmental/lobar 1, 2
• Edema paru: Bilateral dan simetris, difus dengan predominasi perihilar atau gravitasi-dependent 3

Karakteristik Batas

• Pneumonia: Batas relatif jelas mengikuti anatomi segmental atau lobar 1
• Edema paru: Batas tidak jelas, transisi bertahap ke parenkim normal 4, 3

Temuan Spesifik

• Pneumonia: Air bronchogram (spesifisitas 96%), kavitasi cepat jika progresif 2, 1
• Edema paru: Garis Kerley B, peribronchial cuffing, kardiomegali 3

Pitfall dan Kondisi yang Membingungkan

Edema Paru Unilateral

• Peringatan penting: Edema paru kardiogenik dapat muncul unilateral (biasanya kanan) pada regurgitasi mitral akut berat, sering salah didiagnosis sebagai pneumonia 5
• Kunci pembeda: Riwayat kardiak, onset sangat akut, dan ekokardiografi menunjukkan patologi katup 5

Keterbatasan Foto Polos

• Spesifisitas keseluruhan opasitas paru untuk pneumonia hanya 27-35% karena banyak kondisi non-infeksi dapat meniru pneumonia 2
• Foto polos memiliki akurasi diagnostik rendah (0.52) untuk pneumonia pada pasien ventilasi mekanik 6
• Pada ARDS, tingkat false-negative untuk diagnosis klinis pneumonia mencapai 46% 2, 6

Kondisi yang Meniru Keduanya

• Atelektasis: Dapat menyerupai konsolidasi pneumonia tetapi dengan volume loss dan pergeseran struktur 2
• Perdarahan paru: Dapat menyerupai edema atau pneumonia, memerlukan konteks klinis 2
• Emboli paru: Dapat menyebabkan opasitas fokal yang menyerupai pneumonia 2

Pendekatan Diagnostik Praktis

Langkah Evaluasi

1. Nilai distribusi: Bilateral simetris mengarah ke edema, unilateral/fokal mengarah ke pneumonia 1, 3
2. Periksa batas opasitas: Jelas = pneumonia, tidak jelas = edema 1, 3
3. Cari air bronchogram: Jika ada dan tunggal, sangat spesifik untuk pneumonia 2, 1
4. Evaluasi jantung: Kardiomegali mendukung edema kardiogenik 3
5. Perhatikan efusi pleura: Bilateral simetris = edema, unilateral = lebih sering pneumonia 2, 3

Integrasi dengan Klinis

• Temuan radiografi harus selalu diinterpretasi dalam konteks presentasi klinis 1
• Tidak adanya takikardia (>100x/menit), takipnea (>24x/menit), demam (>38°C), konsolidasi fokal, egofoni, atau fremitus secara signifikan mengurangi kemungkinan pneumonia 1
• CRP >100 mg/L dapat mendukung temuan radiografi dan meningkatkan probabilitas pneumonia 1

Kapan Memerlukan Pencitraan Lanjutan

• CT chest dengan kontras direkomendasikan jika foto polos equivokal, untuk mendeteksi komplikasi pneumonia (abses, empiema), atau membedakan dari kondisi lain 2
• Ultrasonografi paru memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi (93-96%) untuk diagnosis pneumonia dibanding foto polos 1
• Foto ulang 24-48 jam jika kecurigaan klinis tinggi tetapi foto awal negatif 1

Peringatan Khusus

• Jangan mengandalkan foto polos saja untuk menyingkirkan pneumonia, terutama pada fase awal penyakit 1, 7
• Dapatkan proyeksi lateral jika ada distres respirasi signifikan, hipoksemia, atau kegagalan terapi antibiotik, karena dapat mengungkap infiltrat yang tidak terlihat pada proyeksi frontal 1
• Pertimbangkan ekokardiografi segera jika ada kecurigaan edema paru unilateral untuk menyingkirkan regurgitasi mitral akut 5