Enfermedad de Köhler (Osteonecrosis Avascular del Navicular)
Este paciente de 15 años con metatarsalgia postraumática y un navicular delgado ("en forma de moneda") en la radiografía lateral tiene muy probablemente Enfermedad de Köhler, una osteonecrosis avascular del hueso navicular que típicamente afecta a niños entre 2-10 años, aunque puede presentarse en adolescentes. 1
Características Diagnósticas Clave
La presentación clínica es altamente sugestiva:
- Dolor inhabilitante después de trauma o esfuerzo físico que impide la deambulación 1
- Edema y dolor en la región medial del mediopié (no estrictamente metatarsalgia, aunque el dolor puede irradiarse) 1
- Hallazgo radiográfico patognomónico: navicular esclerótico, delgado, aplanado o fragmentado en proyección lateral 1
Algoritmo Diagnóstico Inmediato
Paso 1: Confirmar con radiografías simples con carga de peso
- Obtener proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua del pie (no del tobillo) 2, 3
- La proyección lateral mostrará el navicular característicamente delgado y esclerótico 1
- Las radiografías tienen especificidad del 88-96% para lesiones óseas 4
Paso 2: Si las radiografías son equívocas o negativas pero la sospecha clínica es alta
- Proceder directamente a RM del pie sin contraste 2, 3, 4
- La RM tiene sensibilidad del 87-93% para detectar fracturas ocultas y necrosis avascular temprana 2, 4
- La RM puede detectar edema de médula ósea antes de que aparezcan cambios radiográficos 2
Diagnósticos Diferenciales Críticos a Excluir
Aunque Köhler es el diagnóstico más probable, debe considerar:
- Fractura por estrés del navicular: clasificada como fractura de alto riesgo que requiere manejo agresivo 2
- Fractura aguda del navicular post-trauma 5
- Fractura por estrés de metatarsianos (especialmente 2º metatarsiano proximal, también de alto riesgo) 2, 3
Trampa crítica: Las radiografías iniciales pierden 44-88% de las fracturas por estrés en etapas tempranas 3, 4. Si el dolor es severo y las radiografías son negativas, no confíe únicamente en las radiografías y proceda a RM 4.
Tratamiento de la Enfermedad de Köhler
El pronóstico a largo plazo es favorable independientemente del tratamiento, pero la inmovilización acorta la duración de los síntomas 1:
- Inmovilización con bota de marcha o yeso corto para caminar por 3-6 semanas 1
- Restricción de actividades que causen dolor 1
- El hueso navicular se revasculariza espontáneamente con el tiempo 1
- No se requiere cirugía en casos típicos 1
Si Fuera Fractura por Estrés del Navicular (Alto Riesgo)
El navicular es un sitio de fractura por estrés de alto riesgo 2:
- Requiere inmovilización sin carga de peso en yeso o bota por 3 semanas inicialmente 3
- Seguido de 3+ semanas adicionales de inmovilización con carga de peso 3
- Tiempo de curación prolongado: 2-8 meses 3
- Riesgo de no unión, unión retardada o necrosis avascular si no se reconoce tempranamente 2
Errores Críticos a Evitar
- No ordenar radiografías de tobillo cuando el problema es del pie—no visualizarán adecuadamente el navicular ni los metatarsianos 4
- No subestimar el tiempo de curación: las lesiones del navicular requieren inmovilización prolongada 3
- No pasar por alto infección en pacientes diabéticos o inmunocomprometidos—requieren evaluación urgente 4
- No confundir con simple metatarsalgia mecánica: el hallazgo radiográfico del navicular delgado es patognomónico y requiere tratamiento específico 1
Características Clínicas Adicionales a Documentar
- Sensibilidad puntual: dolor a la palpación directa sobre el navicular (cara medial del mediopié) sugiere fuertemente patología navicular 3, 4
- Nivel de actividad: actividad atlética de alto nivel o aumento reciente en entrenamiento aumenta riesgo de fractura por estrés 2, 5
- Capacidad de carga de peso: incapacidad completa sugiere fractura o lesión severa 4