Riesgo de Acidosis con Inhibidores SGLT2
Los inhibidores SGLT2 aumentan el riesgo de cetoacidosis diabética, incluyendo la presentación atípica de cetoacidosis euglucémica, pero este riesgo es bajo en pacientes con diabetes tipo 2 (0.6-4.9 eventos por 1,000 pacientes-año) cuando se prescriben apropiadamente, aunque es significativamente mayor comparado con placebo (riesgo relativo 2.46). 1, 2
Mecanismo y Fisiopatología
Los inhibidores SGLT2 predisponen a cetoacidosis a través de múltiples vías fisiopatológicas 1:
- Aumento en la producción de cetonas debido a reducción en dosis de insulina, incremento en niveles de glucagón que promueve lipólisis y cetogénesis 1
- Disminución en la depuración renal de cetonas, ya que los inhibidores SGLT2 reducen la excreción de cuerpos cetónicos (β-hidroxibutirato y acetoacetato) 1
- Alteración en la relación insulina/glucagón que predispone a cetosis independientemente del estado de insulina basal 3
Incidencia y Riesgo Relativo
La evidencia de ensayos clínicos demuestra 2, 4:
- Incidencia en diabetes tipo 2: 0.6-4.9 eventos por 1,000 pacientes-año 2
- Riesgo relativo en ensayos controlados: 2.46 (IC 95%: 1.16-5.21) comparado con placebo 2
- Riesgo relativo en estudios observacionales: 1.74 (IC 95%: 1.07-2.83) 2
- Riesgo 14 veces mayor de acidosis comparado con inhibidores DPP-4 según análisis de FAERS 4
Importante: En los grandes ensayos cardiovasculares (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58, DAPA-HF), las tasas de cetoacidosis fueron muy bajas, particularmente en pacientes que no requerían terapia con insulina 1
Poblaciones de Alto Riesgo
Suspenda o evite inhibidores SGLT2 en estos grupos 2, 5, 6:
- Diabetes tipo 1 (contraindicación absoluta - riesgo marcadamente elevado) 5, 6
- Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA) mal diagnosticada como tipo 2 2
- Insuficiencia pancreática o historia de pancreatitis/cirugía pancreática 2, 5, 6
- Pacientes con péptido C bajo (aproximadamente 5-10% de diabetes de inicio en adultos es tipo 1 de inicio tardío) 2
Factores Precipitantes Críticos
Suspenda inmediatamente los inhibidores SGLT2 cuando ocurran 1, 7, 5, 6:
- Enfermedad aguda severa, vómito o deshidratación 1, 7
- Reducción significativa de insulina (>20% debe evitarse) 3, 2
- Ingesta calórica reducida: dietas muy bajas en carbohidratos, ayuno prolongado, ingesta oral pobre durante enfermedad 7, 2, 5, 6
- Depleción de volumen y deshidratación 7, 2, 5, 6
- Consumo excesivo de alcohol 2, 5, 6
- Cirugía o procedimientos que requieren ayuno (suspender al menos 3 días antes) 7, 3, 5
Presentación Clínica: Cetoacidosis Euglucémica
Trampa crítica: La glucosa puede estar <250 mg/dL (frecuentemente <200 mg/dL) a pesar de cetoacidosis severa 1, 5, 6:
- 71% de casos presentan cetoacidosis euglucémica según análisis de FAERS 4
- Síntomas: náusea, vómito, dolor abdominal, malestar generalizado, disnea 1, 5, 6
- Criterios diagnósticos: pH <7.3, bicarbonato sérico <18 mEq/L, brecha aniónica elevada, cetonas elevadas 3
- La glucosuria persiste 3-4 días después de suspender el medicamento, con reportes postcomercialización de cetoacidosis/glucosuria durando >6 días hasta 2 semanas 5, 6
Algoritmo de Manejo Durante Enfermedad Aguda
Cuando un paciente con inhibidor SGLT2 presenta enfermedad aguda 7:
- Suspenda el inhibidor SGLT2 inmediatamente al diagnóstico de enfermedad severa, neumonía o cualquier condición que cause deshidratación 7
- Verifique glucosa Y cetonas en la presentación y serialmente (no asuma que glucosa normal significa ausencia de cetoacidosis) 7
- Mantenga hidratación adecuada con líquidos intravenosos si la ingesta oral está comprometida 7
- Evite períodos prolongados de ayuno 7
Criterios para Reiniciar Inhibidores SGLT2
No reinicie hasta que se cumplan TODOS estos criterios 7:
- Paciente comiendo y bebiendo normalmente por al menos 24-48 horas 7
- Cetonas capilares <0.6 mmol/L 7
- Enfermedad clínicamente mejorando con signos vitales y requerimientos de oxígeno estables 7
- Función renal estable y adecuada para uso de inhibidor SGLT2 7
Manejo Perioperatorio
Protocolo obligatorio según FDA y guías 5, 6:
- Suspender al menos 3 días antes de cirugía mayor o procedimientos con ayuno prolongado (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin ≥3 días; ertugliflozin ≥4 días) 7, 3, 5
- Verificar cetonas capilares antes de reiniciar postoperatoriamente (objetivo <0.6 mmol/L) 7
- Reiniciar solo cuando el paciente esté clínicamente estable y haya reanudado ingesta oral 5, 6
Tratamiento de Cetoacidosis Euglucémica
Si se sospecha cetoacidosis 7:
- Suspenda el inhibidor SGLT2 inmediatamente 7, 5, 6
- Inicie líquidos intravenosos con dextrosa (D5W o D10W) junto con terapia de insulina 7
- Evalúe cetonas independientemente de la glucosa en pacientes con signos de acidosis metabólica severa 5, 6
- Monitoree hasta resolución completa de cetoacidosis antes de considerar reiniciar 5, 6
Educación del Paciente (Reglas de Día de Enfermedad)
Instruya a TODOS los pacientes 1, 2, 5, 6:
- Suspender temporalmente durante enfermedad aguda, ejercicio excesivo o ingesta de alcohol 2
- Buscar atención médica inmediata si presentan náusea, vómito, dolor abdominal, disnea o debilidad generalizada 1, 2, 5, 6
- Mantener hidratación adecuada y continuar comiendo si es posible 2
- Verificar glucosa Y cetonas con mayor frecuencia durante períodos de alto riesgo 2
Consideraciones Especiales con Metformina
La combinación de metformina e inhibidores SGLT2 puede aumentar teóricamente el riesgo de acidosis metabólica, aunque la metformina debe suspenderse durante enfermedad severa por riesgo de acidosis láctica 8. Suspenda ambos medicamentos durante enfermedad aguda severa, vómito o deshidratación 1, 8.
Errores Críticos a Evitar
- No asumir que glucosa normal excluye cetoacidosis - siempre verifique cetonas durante enfermedad aguda 7, 5, 6
- No continuar inhibidores SGLT2 "por cardioprotección" durante enfermedad aguda - el riesgo inmediato supera beneficios teóricos 7
- No reiniciar antes de confirmar depuración de cetonas 7
- No reducir insulina >20% al iniciar inhibidor SGLT2 3, 2