What are the treatment goals for patients with hypoxemia and oxygen saturation levels below 94%?

Objetivos de Saturación de Oxígeno en Pacientes con SpO₂ <94%

Recomendación Principal

Para pacientes con saturación de oxígeno <94%, el objetivo terapéutico depende del riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica: 94-98% para la mayoría de los pacientes agudos, pero 88-92% para aquellos con EPOC, fibrosis quística, obesidad mórbida, enfermedades neuromusculares o deformidades de la pared torácica. 1

Algoritmo de Decisión por Grupo de Riesgo

Pacientes SIN Riesgo de Hipercapnia (Objetivo: 94-98%)

Incluye:

• Pacientes con enfermedad aguda sin antecedentes de retención de CO₂ 1
• Insuficiencia cardíaca aguda 1
• Neumonía sin EPOC subyacente 1
• Trauma mayor 1
• Sepsis 1
• Complicaciones del embarazo (eclampsia, hemorragia, embolia de líquido amniótico) 1

Justificación: El límite inferior de 94% está cerca del extremo inferior del rango normal y asegura que la saturación permanezca >90% incluso si cae ligeramente por debajo del objetivo. 1 El límite superior de 98% representa el límite superior de la saturación en adultos sanos. 1

Pacientes CON Riesgo de Hipercapnia (Objetivo: 88-92%)

Incluye:

• EPOC moderada a severa 1
• Fibrosis quística 1
• Enfermedades neuromusculares (esclerosis lateral amiotrófica, distrofia muscular) 1
• Deformidades graves de la pared torácica o columna vertebral 1
• Obesidad mórbida 1
• Bronquiectasias 2

Evidencia crítica: Un estudio de 2021 en 2,645 pacientes con exacerbación de EPOC demostró que saturaciones >92% se asociaron con mayor mortalidad intrahospitalaria. Comparado con el grupo 88-92%, el riesgo ajustado de muerte fue OR 1.98 (IC 95% 1.09-3.60) para saturaciones 93-96% y OR 2.97 (IC 95% 1.58-5.58) para saturaciones 97-100%. Crucialmente, esta tendencia de mortalidad se mantuvo incluso en pacientes con normocapnia, demostrando que NO se justifica ajustar objetivos basándose en niveles de CO₂. 3

Titulación Inicial de Oxígeno Según Severidad

SpO₂ <85% (Hipoxemia Severa)

• Iniciar con mascarilla reservorio a 15 L/min 1, 4
• Una vez estabilizado, ajustar hacia abajo usando cánula nasal (1-6 L/min) o mascarilla simple (5-10 L/min) para mantener objetivo apropiado 1

SpO₂ 85-93%

• Cánula nasal 2-6 L/min o mascarilla simple 5-10 L/min 4
• Titular para alcanzar 94-98% (o 88-92% si riesgo de hipercapnia) 4

SpO₂ ≥94%

• NO administrar oxígeno rutinariamente 4
• La oxigenoterapia suplementaria no está indicada cuando la saturación está en rango normal 4

Situaciones Especiales Durante Procedimientos

Endoscopia Digestiva Alta

• Si SpO₂ cae <90% o disminuye ≥4% de forma prolongada (>1 minuto), administrar oxígeno suplementario con objetivo 94-98% (o 88-92% en pacientes con riesgo de hipercapnia) 1
• En procedimientos complicados o pacientes con comorbilidad cardiorrespiratoria, medir gases arteriales si requieren oxígeno prolongado 1
• NO administrar oxígeno rutinariamente, ya que puede retrasar el reconocimiento de insuficiencia respiratoria 1

Trampas Críticas a Evitar

Suspensión Abrupta de Oxígeno

NUNCA suspender oxígeno súbitamente en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica. Esto causa hipoxemia de rebote potencialmente mortal con caída rápida de saturación por debajo del nivel basal previo al inicio de oxigenoterapia. 1

Método correcto de reducción:

• Reducir gradualmente al nivel más bajo requerido para mantener 88-92% 1
• Usar mascarilla Venturi 28% o 24%, o cánula nasal 1-2 L/min según saturación y gasometrías subsecuentes 1

Hiperoxemia en Pacientes con EPOC

Si se sospecha insuficiencia respiratoria hipercápnica por oxigenoterapia excesiva, reducir inmediatamente al nivel mínimo necesario para mantener 88-92%. 1 El riesgo de empeoramiento de acidosis respiratoria aumenta significativamente si PaO₂ supera 10.0 kPa (75 mmHg) debido a supresión del impulso hipóxico. 2

Monitoreo y Reevaluación

Indicaciones para Gasometría Arterial

• Todos los pacientes críticamente enfermos 1
• Caída inesperada o inapropiada de SpO₂ <94% en pacientes respirando aire ambiente u oxígeno 1
• Deterioro de saturación (caída ≥3%) o disnea creciente en paciente con hipoxemia crónica previamente estable 1
• Cualquier paciente con factores de riesgo para insuficiencia respiratoria hipercápnica que desarrolle disnea aguda, deterioro de saturación, somnolencia u otros signos de retención de CO₂ 1

Frecuencia de Reevaluación

• Repetir gasometría en 30-60 minutos (o antes si deterioro clínico) después de iniciar oxigenoterapia o si hay cambios clínicos 4, 2
• Si pH <7.35 con pCO₂ >6.0 kPa (45 mmHg) en gasometría de control, representa insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica que requiere revisión urgente y consideración de ventilación no invasiva 2

Signos de Alarma Independientes de SpO₂

• Frecuencia respiratoria >30 respiraciones/min requiere escalamiento inmediato, incluso con SpO₂ adecuada 4, 2
• La taquipnea y taquicardia son indicadores más sensibles de dificultad respiratoria que la cianosis 2
• La presencia de SpO₂ normal NO descarta la necesidad de gasometría, especialmente si el paciente está con oxígeno suplementario 1

Consideración de Evidencia Contradictoria

Existe debate sobre si el rango objetivo debería ser 92-96% en lugar de 94-98% para pacientes sin EPOC. 5 Sin embargo, las guías de la British Thoracic Society de 2017 establecen claramente 94-98% como el estándar, y esta recomendación se basa en que 94% está cerca del límite inferior del rango normal, proporcionando un margen de seguridad. 1