What is the differential diagnosis of thrombocytopenia (low platelet count)?

Diagnosis Diferensial Trombositopenia

Trombositopenia harus dievaluasi secara sistematis berdasarkan mekanisme patofisiologis: produksi trombosit yang menurun, destruksi yang meningkat, atau sekuestrasi di limpa, dengan prioritas untuk menyingkirkan pseudotrombositopenia terlebih dahulu dan mengidentifikasi penyebab yang mengancam jiwa seperti keganasan hematologi, trombotic thrombocytopenic purpura (TTP), dan disseminated intravascular coagulation (DIC). 1, 2, 3

Langkah Pertama: Singkirkan Pseudotrombositopenia

• Pseudotrombositopenia harus selalu disingkirkan terlebih dahulu dengan memeriksa sampel darah untuk mendeteksi adanya bekuan dan memeriksa apusan darah tepi untuk mengidentifikasi agregat trombosit yang bergantung pada EDTA 4, 1
• Sampel darah baru dengan sitrat atau heparin harus diperiksa untuk mengkonfirmasi trombositopenia sejati 2, 3

Kategori Utama Berdasarkan Mekanisme

A. Produksi Trombosit Menurun

Gangguan sumsum tulang:

• Sindrom mielodisplastik, leukemia, dan keganasan lain yang menginfiltrasi sumsum tulang dan mengganggu fungsi megakariosit 1, 2, 3
• Supresi sumsum tulang akibat penggunaan alkohol kronis, kelebihan zat besi, obat-obatan tertentu, dan infeksi virus (terutama hepatitis C dan HIV) 2

Trombositopenia herediter:

• Sindrom thrombocytopenia-absent radius, sindrom Wiskott-Aldrich, dan penyakit terkait MYH9 1, 2, 3
• Sindrom delesi 22q11.2 yang berhubungan dengan jumlah trombosit yang lebih rendah, trombosit besar, dan kualitas trombosit yang menurun 1

B. Destruksi Trombosit Meningkat

Immune thrombocytopenia (ITP) primer:

• Gangguan autoimun dengan destruksi imunologis trombosit yang sebaliknya normal, didiagnosis dengan menyingkirkan penyebab sekunder 1, 2, 3

ITP sekunder terkait dengan:

• Gangguan autoimun, infeksi virus (HIV, hepatitis C), gangguan limfoproliferatif, common variable immune deficiency, trombositopenia yang diinduksi obat, efek samping transplantasi sumsum tulang, dan efek samping vaksinasi 1, 2, 3

Heparin-induced thrombocytopenia (HIT):

• Biasanya muncul dengan trombositopenia sedang (30-70 G/L) yang terjadi 5-10 hari setelah inisiasi terapi heparin 4, 1, 2
• Dievaluasi menggunakan skor 4T berdasarkan derajat trombositopenia, waktu onset, adanya trombosis, dan tidak adanya penyebab lain 4

Trombositopenia yang diinduksi obat:

• Inhibitor glikoprotein GPIIb-IIIa pada sindrom koroner akut dapat menyebabkan trombositopenia dini dan sering kali berat 4
• Obat lain yang berpotensi menyebabkan trombositopenia imun di perawatan intensif atau kemoterapi antimitotik tertentu 4

Purpura pasca-transfusi:

• Terkait dengan aloimunisasi, biasanya dengan penurunan trombosit yang besar dan mendadak serta konteks hemoragik 4
• Diagnosisnya mendesak mengingat risiko perdarahan berat dan kebutuhan akan pengobatan spesifik 4

C. Trombositopenia Konsumtif

Dalam konteks perioperatif dan perawatan intensif:

• Hemodilusi perioperatif dan konsumsi trombosit dalam sirkuit ekstrakorporeal atau counterpulsation dengan balon intra-aorta 4
• Trombositopenia konsumtif umum terjadi pada akhir operasi jantung, pada kasus bantuan ventrikel, atau epurasi ekstrarenal 4

Ketika trombositopenia disertai komplikasi trombotik vena atau arteri:

• Sindrom antifosfolipid 4
• Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) 4
• Disseminated intravascular coagulation (DIC) 4
• Trombositopenia dan trombosis juga dapat diamati pada pasien dengan kanker, dengan gambaran klinis pseudo-HIT 4

D. Sekuestrasi Limpa

• Hipersplenisme akibat hipertensi portal pada fibrosis hati lanjut menyebabkan penjebakan trombosit, berkontribusi pada trombositopenia hingga 76% pasien dengan penyakit hati kronis 2

Algoritma Diagnostik

Evaluasi Awal Wajib:

1. Complete blood count (CBC) dengan diferensial untuk membedakan trombositopenia terisolasi dari pansitopenia 1, 2, 3

2. Pemeriksaan apusan darah tepi untuk:

   • Mengkonfirmasi trombositopenia sejati 1, 2, 3
   • Menilai morfologi trombosit dan mengidentifikasi sel abnormal atau fragmen sel darah merah 2, 3

3. Tes koagulasi dasar (PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer atau monomer fibrin) untuk mencari DIC 4, 1

Red Flags yang Memerlukan Investigasi Tambahan:

• Splenomegali, hepatomegali, atau limfadenopati 1, 3
• Hemoglobin abnormal, jumlah sel darah putih, atau morfologi sel darah putih abnormal 1, 3
• Gejala konstitusional (demam, penurunan berat badan, nyeri tulang) yang menunjukkan infeksi atau keganasan 1, 3
• Ruam non-petekie 1

Skrining Penyebab Sekunder:

• Tes HIV, hepatitis C, dan H. pylori harus dilakukan pada orang dewasa dengan presentasi ITP yang khas 1, 2, 3
• Pengukuran imunoglobulin dapat mengidentifikasi common variable immune deficiency, karena ITP dapat menjadi manifestasi awalnya 1

Indikasi Pemeriksaan Sumsum Tulang:

• Pasien berusia >60 tahun untuk menyingkirkan sindrom mielodisplastik, leukemia, atau keganasan lain 1, 2, 3
• Gejala sistemik seperti demam, penurunan berat badan, atau nyeri tulang 1, 2
• Kelainan hitung darah di luar trombositopenia (anemia atau kelainan leukosit) 1, 2
• Temuan apusan tepi yang atipikal seperti skistosit atau badan inklusi leukosit 1
• Respons minimal atau tidak ada terhadap terapi ITP lini pertama 1
• Tidak diperlukan pada pasien dengan gambaran ITP yang khas 1, 2, 3

Pertimbangan Khusus untuk HIT

• Antibodi anti-PF4 harus diperiksa segera ketika probabilitas klinis menengah atau tinggi berdasarkan skor 4T 4, 1
• Tes imunologis (ELISA atau chemiluminescent) mendeteksi antibodi IgG, IgM, IgA terhadap PF4 yang dimodifikasi dengan sensitivitas dan nilai prediktif negatif yang sangat baik 4, 1

Perangkap Umum yang Harus Dihindari

• Jangan mengabaikan riwayat obat yang lengkap, karena trombositopenia yang diinduksi obat mungkin sulit untuk disingkirkan 4, 1, 3
• Trombositopenia non-heparin terkait transfusi atau obat sering kali lebih berat daripada yang terkait dengan HIT, dan rumit dengan perdarahan bukan trombosis 4
• Jangan berasumsi bahwa IPF (immature platelet fraction) yang tinggi secara definitif mengkonfirmasi ITP, karena ITP berat dapat muncul dengan IPF rendah 1
• Pada pasien berusia ≥60 tahun, pemeriksaan sumsum tulang wajib dilakukan terlepas dari IPF 1
• Jangan menunda pemeriksaan sumsum tulang pada kasus yang refrakter terhadap pengobatan, karena kegagalan untuk merespons IVIg, anti-D, atau kortikosteroid memerlukan evaluasi sumsum tulang 1

Konteks Klinis Khusus

Kehamilan:

• Trombositopenia gestasional adalah penyebab paling umum trombositopenia pada kehamilan, biasanya dengan trombositopenia ringan (jumlah trombosit >70.000) dan harus dibedakan dari ITP 1
• Hipertensi yang diinduksi kehamilan/preeklampsia dan sindrom HELLP juga dapat menyebabkan trombositopenia 1

Penyakit jantung kongenital sianotik:

• Trombositopenia terjadi akibat polisitemia dan hiperviskositas, memicu konsumsi trombosit, dengan jumlah trombosit berbanding terbalik dengan kadar hematokrit 1