Chirurgie pour les cancers de l'oropharynx : Arguments et indications
La chirurgie représente une option thérapeutique équivalente à la radiothérapie pour les stades précoces (T1-T2) des cancers de l'oropharynx, avec des taux de contrôle local similaires, et constitue un élément essentiel du traitement multimodal pour les stades avancés (T3-T4). 1
Décision thérapeutique selon le stade tumoral
Stades précoces (T1-T2, N0-N1)
Pour les tumeurs T1-T2, la chirurgie offre des résultats oncologiques équivalents à la radiothérapie, avec des taux de contrôle local de 90% pour T1 et 75-80% pour T2. 1 Les données montrent :
- Survie à 5 ans comparable : 69% pour la chirurgie versus 60% pour la radiothérapie (p=0.22), sans différence statistiquement significative 2
- Avantage stratégique de la chirurgie : préservation de la radiothérapie pour les récidives locorégionales ou les seconds cancers primitifs 2
- Chirurgie robotique transorale (TORS) : peut être proposée aux patients HPV-positifs avec stades T1-T2 comme traitement à visée curative 1
Stades localement avancés (T3-T4)
Pour les tumeurs T3-T4, l'approche chirurgicale combinée à la radiothérapie adjuvante est recommandée, particulièrement pour les tumeurs T4 où le contrôle local par radiothérapie seule est considérablement inférieur. 1
- Tumeurs T3 : la combinaison radiothérapie-brachythérapie donne de meilleurs résultats (65-72%) que la radiothérapie seule (37-67%), mais la chirurgie reste une option valable 1
- Tumeurs T4 : avantage potentiel pour la combinaison chirurgie-radiothérapie, avec des taux d'échec élevés pour tout traitement unique 1
Indications chirurgicales selon la localisation anatomique
Base de langue
Aucune différence significative entre chirurgie (±radiothérapie) et radiothérapie seule pour T1-T3, avec contrôle local de 70-90%. 1 Pour les tumeurs T4, la chirurgie combinée à la radiothérapie peut offrir un avantage. 1
Amygdales et piliers antérieurs
Résultats équivalents entre chirurgie suivie de radiothérapie postopératoire et radiothérapie (±brachythérapie) pour les stades limités T1-T2. 1 Les taux de contrôle local sont de 90% pour T1 et 75-80% pour T2. 1
Voile du palais et luette
Les trois modalités (chirurgie, radiothérapie, radiothérapie-brachythérapie) donnent des taux équivalents pour les stades limités : 70-100% pour T1 et 60% pour T2. 1
Critères de sélection pour la chirurgie robotique transorale (TORS)
Contre-indications absolues à la TORS
La TORS ne doit PAS être proposée dans les situations suivantes :
- Extension extranodale évidente ou adénopathies matées à l'imagerie ou l'examen clinique 1
- Envahissement de la graisse parapharyngée à l'imagerie préopératoire 1
- Tumeur au contact de l'os hyoïde ou extension dans la musculature extrinsèque de la langue 1
- Résection importante du voile du palais risquant un déficit fonctionnel 1
- Limitations anatomiques : arcade mandibulaire étroite, trismus, tori mandibulaires volumineux, limitation de la mobilité cervicale 1
- Anticoagulation ou antiagrégation ne pouvant être interrompue en période périopératoire 1
Gestion des aires ganglionnaires
Traitement électif des aires N0
Pour les tumeurs latérales, l'irradiation cervicale peut être limitée aux zones cervicales ipsilatérales sans compromettre le contrôle local. 1 Si la tumeur primitive est traitée chirurgicalement :
- Exploration de la région sus-omohyoïdienne suivie d'un curage cervical sélectif si ganglions positifs 1
- Préservation du muscle sternocléidomastoïdien, de la veine jugulaire et du nerf spinal accessoire 1
Traitement des aires N1-N3
Les résultats du traitement chirurgical ou radiothérapique sont équivalents pour N0 et N1, avec des taux de contrôle élevés (96-100% pour N0, 90-93% pour N1). 1
- Si ganglions envahis : la radiothérapie postopératoire semble réduire la fréquence des récidives 1
- Pour les maladies T3 : taux de récidive locale élevé (environ 30%) si une seule modalité est utilisée, d'où la recommandation de combiner chirurgie et radiothérapie 1
Indications de radiothérapie adjuvante après chirurgie
Indications formelles de radiothérapie adjuvante seule
La radiothérapie adjuvante doit être proposée dans les situations suivantes :
- Marges chirurgicales serrées (1-3 mm), envahissement périnerveux ou lymphovasculaire 1
- 2-4 ganglions positifs et/ou extension extranodale ≤1 mm 1
- Marges chirurgicales étroites (<5 mm) ou envahies pour réduire le risque de récidive locale 1
Indications de radiochimiothérapie adjuvante
La radiothérapie avec chimiothérapie concomitante à base de platine doit être proposée pour :
- Marges positives définitives (tumeur sur l'encre) à l'examen anatomopathologique 1
- 5 ganglions positifs ou plus ou extension extranodale >1 mm 1
- Maladie pathologique T3-T4 1
- Maladie pathologique N2-N3 1
Considérations selon le statut HPV
Cancers HPV-positifs
La TORS peut être proposée aux patients HPV-positifs avec des résultats oncologiques favorables, permettant potentiellement une désescalade thérapeutique. 1
Cancers HPV-négatifs
La TORS peut être proposée pour les stades précoces (T1-T2) HPV-négatifs dans le cadre d'un traitement à visée curative. 1 La thérapie adjuvante doit être basée sur l'évaluation anatomopathologique du spécimen chirurgical. 1
Chirurgie de rattrapage
Dans certains cas sélectionnés, la TORS peut être proposée comme option chirurgicale de rattrapage pour une maladie récidivante ou résiduelle dans un champ précédemment irradié (résiduelle, récidivante ou nouveau primitif) dans le cadre d'un traitement à visée curative. 1
Pièges à éviter
Retarder le début de la radiothérapie adjuvante au-delà de 6 semaines après la chirurgie peut avoir un impact négatif sur les résultats. 3, 4
Éviter la thérapie multimodale (chirurgie + radiothérapie) pour les maladies de stade précoce lorsqu'une seule modalité peut suffire, afin de préserver la qualité de vie fonctionnelle. 2, 5
Ne pas sous-estimer le risque de métastases ganglionnaires occultes, particulièrement pour les tumeurs antérieures où le taux peut atteindre 50-60%. 3
Toutes les décisions thérapeutiques doivent être prises par une équipe multidisciplinaire pour définir le traitement le mieux adapté à chaque cas individuel, en l'absence d'essais randomisés guidant la prise en charge. 1