What is the management and treatment for epileptic seizures?

Diferencia entre Crisis Convulsiva y Epilepsia

Una crisis convulsiva es un evento único de actividad eléctrica cerebral anormal que causa síntomas neurológicos temporales, mientras que la epilepsia es una condición crónica caracterizada por la predisposición a tener crisis recurrentes no provocadas. 1

Definiciones Fundamentales

Crisis Convulsiva (Seizure)

• Una crisis convulsiva representa un episodio aislado de actividad neuronal excesiva y sincronizada en el cerebro que produce manifestaciones clínicas variables 1
• Puede ser provocada por causas agudas reversibles como hipoglucemia, hiponatremia, hipoxia, toxicidad por drogas, infección del SNC, accidente cerebrovascular, hemorragia intracraneal o síndromes de abstinencia 2, 3
• Una sola crisis no constituye epilepsia - puede ocurrir en cualquier persona bajo circunstancias específicas sin implicar una condición crónica 1

Epilepsia (Epilepsy)

• La epilepsia es un trastorno neurológico crónico definido por la predisposición persistente del cerebro a generar crisis epilépticas recurrentes y no provocadas 4
• Requiere típicamente al menos dos crisis no provocadas separadas por más de 24 horas, o una crisis con alta probabilidad de recurrencia basada en hallazgos clínicos o de neuroimagen 1
• Implica consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales a largo plazo que requieren manejo continuo 4

Implicaciones Clínicas Críticas

Manejo de Crisis Aguda

• Toda crisis que dure más de 5 minutos debe tratarse inmediatamente como estado epiléptico, independientemente de si el paciente tiene epilepsia diagnosticada o no 3, 1
• Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea: lorazepam 4 mg IV a 2 mg/min (eficacia 65%), o midazolam intramuscular/intranasal si no hay acceso IV 2, 5
• Si la crisis continúa después de benzodiazepinas, administrar agentes de segunda línea: levetiracetam 30 mg/kg IV (eficacia 68-73%), valproato 20-30 mg/kg IV (eficacia 88%), o fosphenytoin 20 mg PE/kg IV (eficacia 84%) 2, 5

Consecuencias de Epilepsia No Controlada

• Las crisis recurrentes no controladas causan daño cerebral progresivo, muerte neuronal y disfunción fisiológica 4
• La mortalidad es 4-7 veces mayor en personas con crisis médicamente refractarias, con tasas de mortalidad del 5-22% en estado epiléptico que aumentan al 65% en casos refractarios 3, 4
• Las tasas de lesiones corporales son sustanciales, variando de una por cada 20 persona-años hasta una por cada 3 persona-años 4
• La calidad de vida está significativamente deteriorada, con mayor discapacidad psicosocial, menores tasas de matrimonio y empleo reducido 4

Errores Comunes a Evitar

En Crisis Aguda

• Nunca usar bloqueadores neuromusculares solos (como rocuronio) ya que solo enmascaran las manifestaciones motoras mientras continúa la actividad eléctrica cerebral y el daño 2
• No saltar directamente a agentes de tercera línea (pentobarbital) sin haber intentado benzodiazepinas y un agente de segunda línea 2
• No retrasar la administración de anticonvulsivantes por neuroimagen - la TC puede realizarse después de lograr control de las crisis 2

En Epilepsia Crónica

• No reconocer el estado epiléptico no convulsivo, que puede requerir monitoreo con EEG 5
• No buscar y corregir factores precipitantes: privación de sueño, uso de alcohol, incumplimiento de medicación y enfermedades intercurrentes 2
• El control completo de las crisis es deseable y debe ser el objetivo, ya que los riesgos de las crisis no controladas superan los riesgos de la terapia médica o quirúrgica agresiva 4

Protocolo de Tratamiento Escalonado

Primera Línea (0-5 minutos)

• Lorazepam 4 mg IV a 2 mg/min, o midazolam 10 mg IM/intranasal 2, 5
• Verificar glucosa capilar inmediatamente y corregir hipoglucemia 2

Segunda Línea (5-20 minutos)

• Levetiracetam 30 mg/kg IV en 5 minutos (mínimos efectos cardiovasculares) 2, 5
• Valproato 20-30 mg/kg IV en 5-20 minutos (0% riesgo de hipotensión) 2, 5
• Fosphenytoin 20 mg PE/kg IV a máximo 150 PE/min (requiere monitoreo cardíaco, 12% riesgo de hipotensión) 2, 5

Tercera Línea - Estado Epiléptico Refractario

• Infusión de midazolam: carga 0.15-0.20 mg/kg IV, luego infusión continua 1 mg/kg/min (eficacia 80%, hipotensión 30%) 2
• Propofol: bolo 2 mg/kg, luego infusión 3-7 mg/kg/hora (eficacia 73%, requiere ventilación mecánica) 2
• Pentobarbital: bolo 13 mg/kg, luego infusión 2-3 mg/kg/hora (eficacia 92%, pero hipotensión 77%) 2

Monitoreo Esencial

• Monitoreo continuo de signos vitales, especialmente estado respiratorio y presión arterial 2
• EEG continuo para detectar estado epiléptico no convulsivo, especialmente en pacientes con alteración persistente de la conciencia 3
• Buscar simultáneamente causas subyacentes reversibles mientras se administra tratamiento 2, 3