Levetiracetam es la opción preferida después de una crisis convulsiva
En el manejo post-crisis, recomendaría levetiracetam sobre valproato debido a su perfil de seguridad superior, menor riesgo de efectos adversos graves, y eficacia comparable. 1
Evidencia que respalda levetiracetam como primera opción
Perfil de seguridad favorable
- Levetiracetam presenta significativamente menos efectos adversos que valproato, con una tasa de eventos adversos de aproximadamente 8% comparado con 21% en grupos con otros anticonvulsivantes 1
- El valproato se asocia con toxicidad hematológica grave (grado 3-4) cuando se usa con quimioterapia, mientras que levetiracetam no presenta este riesgo 2
- Levetiracetam no causa hipotensión (0% de riesgo), mientras que valproato puede causar hipotensión aunque en menor grado que fenitoína 1
Eficacia comparable
- Ambos fármacos demuestran eficacia similar como agentes de segunda línea: levetiracetam 68-73% versus valproato 88% de control de crisis 1, 3
- En estudios comparativos directos, levetiracetam 30 mg/kg IV muestra eficacia equivalente a valproato 30 mg/kg IV (73% vs 68% de cesación de crisis) 3
- Para crisis parciales refractarias, levetiracetam como terapia adyuvante aumenta significativamente la tasa de respondedores y reduce la frecuencia de crisis 4
Dosificación específica recomendada
Para manejo agudo post-crisis (si hay riesgo de recurrencia inmediata)
- Dosis de carga: 30 mg/kg IV (aproximadamente 2000-3000 mg para adultos promedio) administrados en 5 minutos 1, 3
- Dosis alternativa estudiada: 1500-2500 mg IV en 5-15 minutos 3
Para terapia de mantenimiento crónica
- Iniciar con 10-15 mg/kg/día dividido en dos dosis 5
- Titular aumentando 5-10 mg/kg/semana según respuesta clínica 5
- Dosis objetivo típica: 1000-3000 mg/día en adultos (dividido en dos tomas) 5, 6
- Dosis máxima estudiada: hasta 60 mg/kg/día ha sido bien tolerado 3
Cuándo considerar valproato en su lugar
Contraindicaciones absolutas para valproato
- Mujeres en edad fértil: valproato tiene riesgo significativamente aumentado de malformaciones fetales y retraso del neurodesarrollo 1
- Pacientes que recibirán quimioterapia (especialmente temozolomida): riesgo elevado de toxicidad hematológica grado 3-4 2
- Enfermedad hepática preexistente: valproato presenta hepatotoxicidad 1
Situaciones donde valproato podría ser preferible
- Crisis mioclónicas primarias generalizadas o epilepsia mioclónica juvenil refractaria a levetiracetam 7
- Crisis atónicas verdaderas (aunque esto requiere confirmación por EEG) 7
- Pacientes con hipotensión preexistente donde se necesita evitar cualquier riesgo cardiovascular adicional 1
Dosificación de valproato si se elige esta opción
Para uso agudo
Para terapia de mantenimiento
- Iniciar con 15 mg/kg/día, aumentando en intervalos semanales de 5-10 mg/kg/día 8
- Dosis máxima recomendada: 60 mg/kg/día 8
- Niveles terapéuticos objetivo: 50-100 μg/mL 8
- Monitoreo obligatorio: pruebas de función hepática debido al riesgo de hepatotoxicidad 1
Consideraciones especiales por población
Pacientes ancianos
- Reducir la dosis inicial de ambos fármacos debido a disminución del aclaramiento 8
- Levetiracetam es preferible por menor riesgo de somnolencia excesiva y efectos cardiovasculares 1
- Monitorear estrechamente ingesta de líquidos, deshidratación y somnolencia 8
Pacientes con tumores cerebrales
- Levetiracetam es preferido sobre anticonvulsivantes más antiguos para reducir efectos adversos (recomendación nivel C) 2
- Prevención comparable de crisis postoperatorias tempranas (primeros 7 días) con menos efectos secundarios que fenitoína o carbamazepina 2
- No hay evidencia suficiente de que valproato o levetiracetam prolonguen supervivencia libre de progresión o supervivencia global 2
Pacientes pediátricos
- Levetiracetam es efectivo y bien tolerado en niños con epilepsia refractaria 9, 10
- Precaución en menores de 4 años: mayor frecuencia de cambios conductuales y reacciones psicóticas, usualmente reversibles al discontinuar 9
- Dosis pediátrica: 10-40 mg/kg/día como terapia adyuvante 9
Errores comunes a evitar
- No usar dosis subterapéuticas de levetiracetam: dosis de 20 mg/kg muestran eficacia reducida (38-67%); usar 30 mg/kg para manejo agudo 3
- No omitir monitoreo hepático con valproato: especialmente en pacientes que reciben quimioterapia 2, 1
- No usar valproato en mujeres fértiles sin anticoncepción efectiva: riesgo teratogénico significativo 1
- No combinar ambos fármacos inicialmente: optimizar monoterapia primero antes de considerar terapia combinada 1