Prise en charge de la lithiase rénale
Pour prévenir la récidive de lithiase rénale, augmentez l'apport hydrique pour atteindre au moins 2 litres d'urine par jour, et si cela échoue, initiez une monothérapie pharmacologique avec un diurétique thiazidique, du citrate de potassium ou de l'allopurinol selon le profil métabolique du patient. 1
Approche initiale non-pharmacologique
Hydratation (Mesure fondamentale)
- Augmentez l'apport liquidien pour produire au moins 2 litres d'urine par 24 heures, réparti tout au long de la journée et de la nuit pour éviter la supersaturation nocturne. 1, 2, 3
- Cette intervention réduit la récidive lithiasique d'environ 50-55% (12,1% vs 27,0% dans les groupes contrôle). 1, 3
- L'eau du robinet est aussi efficace que l'eau minérale oligominérale. 1
- Pour les formes sévères (hyperoxalurie primaire, cystinurie), visez 3,5-4 litres par jour. 2
Modifications diététiques spécifiques
Calcium alimentaire:
- Maintenez un apport normal de 1000-1200 mg/jour - NE RESTREIGNEZ JAMAIS le calcium, car la restriction paradoxalement augmente l'oxalate urinaire et le risque lithiasique. 2, 3
- Privilégiez les sources alimentaires plutôt que les suppléments. 3
Sodium:
Protéines animales:
- Réduisez à 5-7 portions de viande, poisson ou volaille par semaine, car les protéines animales génèrent de l'acide sulfurique, augmentant la calciurie et réduisant le citrate. 2, 3
Boissons sucrées:
- Évitez les colas et boissons acidifiées à l'acide phosphorique (réduction du risque de 29,7% vs 45,6%), mais pas nécessairement les sodas aux agrumes acidifiés à l'acide citrique. 1, 3
Oxalates:
- Limitez les aliments riches en oxalates (noix, chocolat, thé, épinards, son de blé) particulièrement chez les patients hyperoxaluriques. 3
Traitement pharmacologique (si l'hydratation seule échoue)
L'American College of Physicians recommande une monothérapie pharmacologique - la thérapie combinée n'est PAS plus efficace et augmente les effets indésirables. 1
Choix du médicament selon le profil métabolique:
Diurétiques thiazidiques:
- Indiqués pour l'hypercalciurie (calcium urinaire élevé ou relativement élevé). 1, 3
- Réduisent la récidive de 48,5% à 24,9%. 3
- Doses étudiées: hydrochlorothiazide 50 mg, chlorthalidone 25-50 mg, indapamide 2,5 mg. 1
- Attention: Les doses plus faibles ont moins d'effets indésirables mais leur efficacité n'est pas établie. 1
- Surveillez l'hypokaliémie et l'intolérance au glucose. 2
Citrate de potassium:
- Indiqué pour l'hypocitraturie (citrate urinaire <320 mg/jour). 3
- Réduit la récidive de 52,3% à 11,1%. 3
- Pour les calculs d'acide urique: Alcalinisez l'urine à pH 6,0-7,2 avec du citrate de potassium ou bicarbonate de sodium. 2
- N'utilisez JAMAIS d'alcalins sodiques (citrate/bicarbonate de sodium) pour les calculs calciques - ils augmentent la calciurie. 3, 4
- Surveillez l'hyperkaliémie. 2
Allopurinol:
- Indiqué pour l'hyperuricosurie avec calciurie normale chez les patients avec calculs calciques récidivants. 1, 3
- Réduit la récidive de 55,4% à 33,3%. 3
- Ce n'est PAS le traitement de première ligne pour les calculs d'acide urique pur - l'alcalinisation urinaire est prioritaire. 2, 4
- Surveillez les enzymes hépatiques. 2
Prise en charge spécifique selon le type de calcul
Calculs d'acide urique:
- Le citrate de potassium est le traitement de première ligne pour atteindre un pH urinaire de 6,0-6,5. 2, 4
- La plupart des patients ont un pH urinaire bas plutôt qu'une hyperuricosurie. 2
- La chémolyse orale est possible avec alcalinisation à pH 7,0-7,2. 2
Calculs de cystine:
- Approche progressive: hydratation massive (>3 L/jour), restriction sodique et protéique, alcalinisation à pH 7,0 avec citrate de potassium. 2
Calculs de struvite:
- Traitement antibiotique obligatoire, régime acidifiant, modération des aliments riches en phosphate. 5
Surveillance et suivi
Collecte urinaire de 24 heures:
- Effectuez dans les 6 mois suivant l'initiation du traitement pour évaluer: volume, pH, calcium, oxalate, acide urique, citrate, sodium, potassium, créatinine. 2, 3
- Continuez annuellement pour évaluer l'adhérence et la réponse métabolique. 2, 3
Analyse du calcul:
- Obligatoire pour tous les patients formant un premier calcul. 2
- Répétez si absence de réponse au traitement - la composition peut changer. 2
Surveillance biologique:
- Contrôles périodiques selon le traitement pharmacologique pour détecter les effets indésirables. 2
Pièges critiques à éviter
- Ne restreignez JAMAIS le calcium alimentaire - cela augmente paradoxalement l'oxalate urinaire et le risque lithiasique. 3
- N'utilisez PAS de thérapie combinée en première intention - la monothérapie est aussi efficace avec moins d'effets secondaires. 1, 3
- N'utilisez PAS d'alcalins sodiques pour les calculs calciques - privilégiez le citrate de potassium. 3, 4
- N'utilisez PAS l'allopurinol seul pour les calculs d'acide urique - l'alcalinisation urinaire est le traitement principal. 4
- Évitez les suppléments de vitamine C >1000 mg/jour - la vitamine C se métabolise en oxalate. 3
- Les patients déjà bien hydratés ou avec contre-indication ne doivent pas augmenter davantage leur apport liquidien. 1
Prise en charge aiguë de la colique néphrétique
AINS en première ligne:
- Les AINS (diclofénac, ibuprofène, métamizole) sont le traitement de première ligne car ils réduisent le besoin d'analgésie supplémentaire comparé aux opioïdes. 2
- Utilisez la dose efficace la plus faible en raison des risques cardiovasculaires et gastro-intestinaux. 2
Opioïdes en deuxième ligne:
- Hydromorphine, pentazocine ou tramadol (mais PAS la péthidine) si les AINS sont contre-indiqués ou insuffisants. 2
Décompression urgente:
- Obligatoire en cas de sepsis et/ou anurie avec rein obstrué - néphrostomie percutanée ou sonde urétérale. 2
- Antibiotiques immédiats ajustés selon les cultures. 2
Alpha-bloquants:
- Fortement recommandés pour les calculs urétéraux >5 mm dans l'uretère distal chez les patients éligibles à une prise en charge conservatrice. 2