Gestion de la douleur liée à la lithiase rénale avec Dilaudid (hydromorphone)
Les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) comme le diclofénac, l'ibuprofène ou le métamizole doivent être le traitement de première ligne pour la colique néphrétique, et non le Dilaudid (hydromorphone), car ils offrent un soulagement de la douleur supérieur ou équivalent avec moins d'effets secondaires. 1, 2
Approche algorithmique pour la douleur de lithiase
Première ligne : AINS
- Les AINS sont supérieurs aux opioïdes pour la douleur de lithiase rénale avec moins de besoins en analgésie de secours (NNT 11) et moins de vomissements (NNT 5) 2
- Le diclofénac, l'ibuprofène ou le métamizole doivent être administrés en premier 1
- Les AINS réduisent le tonus musculaire lisse urétéral et le spasme urétéral, traitant ainsi la cause de la douleur 1
- Attention : Utiliser la dose efficace la plus faible en raison des risques cardiovasculaires et gastro-intestinaux, particulièrement chez les patients âgés ou avec insuffisance rénale 1
Deuxième ligne : Opioïdes (si AINS contre-indiqués ou insuffisants)
Si un opioïde est nécessaire, l'hydromorphone (Dilaudid) est un choix approprié mais pas optimal :
Avantages de l'hydromorphone
- Début d'action plus rapide que la morphine 1
- Comparable ou potentiellement supérieur à la morphine (0,015 mg/kg IV hydromorphone vs 0,1 mg/kg IV morphine) 1
- Moins de risque d'accumulation toxique et d'hypoventilation comparé à la morphine 1
- Les médecins sont plus susceptibles de donner une dose adéquate (1,5 mg hydromorphone vs 10 mg morphine) en raison de la puissance supérieure 1
Posologie du Dilaudid selon la monographie FDA
- Voie intraveineuse : 0,2 à 1 mg toutes les 2 à 3 heures, administré lentement sur au moins 2 à 3 minutes 3
- Voie intramusculaire/sous-cutanée : 1 à 2 mg toutes les 2 à 3 heures 3
- Insuffisance rénale : Débuter avec un quart à la moitié de la dose habituelle 3
- Insuffisance hépatique : Débuter avec un quart à la moitié de la dose habituelle 3
Inconvénients des opioïdes (incluant l'hydromorphone)
- Taux de vomissements plus élevé que les AINS, particulièrement avec la péthidine 1
- Plus de besoins en analgésie de secours comparé aux AINS 2
- Risques de dépression respiratoire, surtout lors de l'initiation 3
- Risques de dépendance et d'abus à toute dose ou durée 3
Gestion des effets secondaires des opioïdes
Prophylaxie obligatoire :
- Prescrire systématiquement des laxatifs pour la prophylaxie et la gestion de la constipation induite par les opioïdes 1, 4
- Métoclopramide ou antidopaminergiques pour les nausées/vomissements liés aux opioïdes 1, 4
Considérations spéciales pour l'insuffisance rénale
Chez les patients avec insuffisance rénale sévère (DFG <30 ml/min) :
- Le fentanyl et la buprénorphine (transdermique ou IV) sont les opioïdes les plus sûrs 1, 4
- L'hydromorphone peut être utilisé mais nécessite une réduction de dose de 50-75% 3, 5
- Surveillance étroite pour les signes de toxicité opioïde qui peuvent survenir à des doses plus faibles 4
Pièges à éviter
- Ne pas utiliser les opioïdes en première ligne pour la colique néphrétique si les AINS ne sont pas contre-indiqués 1, 2
- Ne pas utiliser la péthidine en raison du taux élevé de vomissements 1
- Éviter la morphine chez les patients avec insuffisance rénale en raison de l'accumulation de métabolites toxiques 1
- Ne pas prescrire d'opioïdes pour une durée prolongée - la plupart des douleurs aiguës ne nécessitent que quelques jours d'analgésie opioïde 3
- Toujours évaluer le risque d'abus de substances avant de commencer les opioïdes et obtenir un consentement éclairé 1, 3